Ambulance pro onemocnění pohrudnice

Přehled nejčastějších onemocnění pohrudnice:

Pneumotorax: kolaps plíce podmíněný přítomnost vzduchu v pohrudniční dutině.
Může vzniknout:

• spontánně bez zjevné příčiny (primární spontánní pneumotorax)
• v souvislosti s jiným, již přítomným onemocněním plicní tkáně (sekundární spontánní pneumotorax)
• iatrogenně – v souvislosti s poraněním plíce v rámci jiného lékařského úkonu
• traumaticky – na podkladě úrazu

Fluidothortax: přítomnost výpotku v pohrudniční dutině.
Může vzniknout:

• v souvislosti s řadou interních onemocnění jako je srdeční selhávání, onemocnění ledvin, onemocnění jater, systémová onemocnění, embolizace do plicnice
• v souvislosti a nádorovým onemocněním plicními i mimoplicním
• v souvislosti se zánětem nejčastěji plicním, ale také při zánětu lokalizovaném v podbráničním prostoru, v ORL oblasti a v oblasti páteře. U plně rozvinutého zánětu je v pohrudniční dutině přítomen hnisavý výpotek. Onemocnění může být komplikování přítomností bronchopleurální nebo pleurokutánní píštěle, tedy patologickou komunikací pohrudniční dutiny s průduškou nebo přes kůži se zevním prostředím
• v souvislosti s intervenčními výkony na srdci, tzv. postperikardiotomický syndrom

Hemothorax: vzniká při krvácení do pohrudniční dutiny, nejčastěji na podkladě úrazu. Pokračující krvácení je nutné ošetřit chirurgicky.

Chylothorax: přítomnost chylu v pohrudniční dutině. Vzniká nejčastěji na podkladě úrazu, v souvislosti s nádorovými onemocněními, především hematologickými (lymfom, chronická leukémie), méně často jako komplikace chirurgického výkonu v oblasti hrudníku.

Předpokladem úspěšné léčby je stanovení správné diagnózy.

Základní diagnostické a terapeutické postupy:

Hrudní punkce
Jedná se o výkon diagnostický i terapeutický, který se provádí v případě, že je v pohrudniční dutině přítomen výpotek nebo vzduch. Punkce umožní odběr výpotku na různá vyšetření, která usnadní stanovení diagnózy. Odsátí výpotku či vzduchu z pohrudniční dutiny vede k uvolnění utlačené plíce a ustoupí tak dušnost.

1. Postup před výkonem: nemocný je podrobně informován o tom, jak výkon probíhá. Vždy je nutné zjistit přítomnost alergií (jód, lokální anestetika). Lékař se vždy musí informovat, zda nemocný neužívá léky na ředění krve, které by mohly být příčinou závažného krvácení po provedeném výkonu. Pokud nemocný tyto léky užívá (Warfarin, Agrenox, Plavix, Trombex..) je nutné je na určitou dobu vysadit. Pokud výkon není možné odložit, je nutná příprava nemocného krevními přípravky (mražená plazma, náplav trombocytů), které upraví parametry krevní srážlivosti. Bezprostředně před výkonem je rovněž nutné pečlivé vyšetření, které umožní stanovit optimální místo pro provedení punkce. V nejasných případech upřesní optimální místo ultrasonografické vyšetření. Velmi důležitá je spolupráce nemocného, který v průběhu punkce nesmí měnit polohu, musí klidně dýchat a pokud možno nekašlat.
2. Postup při výkonu: hrudní punkce se provádí v místním znecitlivění, tak aby byl výkon pro nemocného co nejméně bolestivý (bolest odpovídá přibližně bolesti při injekci aplikované do svalu). Po místním znecitlivění je mezižeberním prostorem zavedena do pohrudniční dutiny punkční jehla a výpotek či vzduch se postupně odsává injekční stříkačkou či napojením na odsávací zařízení. Po výkonu je ošetřeno místo vpichu. V naprosté většině případů není nutný klid na lůžku (u řady nemocných se tento výkon provádí ambulantně).

Možné komplikace:

• alergická reakce na jód či místní znecitlivění
• krvácení vzniklé poraněním mezižeberního cévního svazku, plíce, břišních orgánů
• kolaps plíce – pneumotorax, při jejím poranění
  Při dodržení všech opatření jsou uvedené komplikace zcela výjimečné.

Hrudní drenáž
Jedná se o výkon terapeutický, který se provádí v případě, že je v pohrudniční dutině přítomno větší množství výpotku nebo vzduchu. Naprosto nezbytná je hrudní drenáž v případě, že dochází ke krvácení do pohrudniční dutiny, při přítomnosti hnisu, nebo velkého množství vzduchu, které vede k přetlačení srdce a útlaku druhé plíce.

1. Příprava před výkonem: je identická jak u hrudní punkce.
2. Postup při výkonu: bezpečné hrudní drenáži vždy předchází punkce, při které je volně získán výpotek či vzduch. Po provedené hrudní punkci je v určeném místě doplněno místní znecitlivění. Bolest v průběhu výkonu je proto minimální, nemocný však pociťuje velký, nepříjemný tlak. V určeném místě je proveden drobný kožní řez. Následně se roztažením měkkých tkání vytvoří do hrudní stěny drobný otvor, kterým se provlékne měkká hadička – hrudní drén. Ke kůži se drén fixuje stehem. Drén se napojuje na sběrnou láhev, do které vytéká výpotek nebo se odvádí vzduch, v některých případech se drén napojuje na odsávací systém.
3. Průběh a péče po výkonu: hrudní drenáž je výkon, který se provádí pouze za hospitalizace. Po výkonu je nemocný zajištěn kombinací léků proti bolesti, tak aby po odeznění místního znecitlivění byly bolesti co nejmenší, léčba se navíc upravuje dle potřeb pacienta. Po výkonu může nemocný normálně chodit, sběrnou láhev, na kterou je napojen hrudní drén musí nosit sebou. Napojení hrudní drenáže na odsávací systém omezuje pohyb nemocného. V současnosti však máme na oddělení k dispozici i mobilní odsávací systémy, které pohyb mimo lůžko umožňují.

Možné komplikace: jsou identické jako u hrudní punkce.

Hrudní drenáž umožňuje průběžné odvádění výpotku či vzduchu z pohrudniční dutiny a také její následné ošetřování. Provádění pravidelných výplachů u zánětlivých výpotků a podání různých léků do pohrudniční dutiny. Hrudní drén zůstává v pohrudniční dutině různě dlouhou dobu. Délka hrudní drenáže závisí na příčině onemocnění. V některých případech může být zavedená hrudní drenáž nedostačující a je nutné zavést další hrudní drén.

Další léčebné postupy:

Chronická hrudní drenáž
V některých případech musí být hrudní drenáž dlouhodobá. Pokud to celkový stav nemocného umožňuje, je možné propuštění nemocného se zavedeným hrudním drénem do domácí a ambulantní péče. Hrudní drén může být v těchto případech napojen na různé sběrné systémy – sběrný sáček, sběrný sáček pojistným ventilem, různé druhy chlopní, které umožňují odvádění výpotku a vzduchu a současně zabraňují jejich zpětnému průniku do pohrudniční dutiny. Rodina nemocného je zaučena v péči o hrudní drenáž a nemocný je v pravidelných intervalech či dle potřeby kontrolován ambulantně.

Pleurodéza
Slouží k dosažení srůstu poplicnice, která pokrývá plíci a pohrudnice, která vystýlá vnitřní stěnu hrudníku. Dojde tak k zániku pohrudničního prostoru. Důvodem k provedení pleurodézy je doplňující se výpotek, který nelze jinak ovlivnit. Nejčastější příčinou je nádorové postižení pohrudnice. Jedná se o mechanické opatření, kdy se zánikem pohrudničního prostoru ustává tvorba výpotku. Výkon vede ke zkvalitnění života nemocného, kterého již nesužuje dušnost, a nejsou také nutné pravidelné hrudní punkce. Pleurodéza se u těchto nemocných nejčastěji provádí podáním suspenze talku do pohrudniční dutiny zavedeným hrudním drénem. Dochází tak ke vniku chemického „zánětu“ v jehož důsledku dojde ke tvorbě srůstů a postupně k zániku pohrudniční dutiny.

Autohemopleurodéza
Pleurodéza vyvolaná aplikací vlastní krve odebrané nejčastěji z třísla do pohrudničního prostoru zavedeným hrudním drénem. Užíváme ji především u nemocných s kolapsem plíce – pneumotoraxem, který se nedaří zhojit samotnou hrudní drenáží, a kteří nejsou schopni z jakýchkoliv důvodů podstoupit operační řešení.