Operační výkony u dětí
Odstranění nosní mandle (adenotomie)
Co je to nosní mandle?
Nosní mandle je lymfatická tkáň široce nasedající na klenbu nosohltanu. Zvětšenou nosní mandli nazýváme adenoidní vegetace. Má členitý povrch často se zarudlou sliznicí, polokulovitého tvaru a vzhledu připomínajícího polovinu vlašského ořechu Patří k lymfatické tkáni, která se postupně s věkem zmenšuje. Největší bývá v batolecím věku a u dětí předškolního věku. U dětí dorostového věku se vyskytuje pouze ojediněle.
Jak se projevuje zvětšená nosní mandle?
Zvětšení nosní mandle se projevuje ztíženým dýcháním nosem, děti dýchají ústy, často se objevuje chrápání, spánek je povrchní a dítě neklidné. Vyřazení dýchání cestou nosní dutiny vede k řadě nežádoucích změn sliznic v dutině nosní. Děti často trpí středoušními záněty, záněty vedlejších dutin nosních, řeč bývá huhňavá, bývá nedoslýchavost z nedostatečného provzdušnění středoušní dutiny. Nosní mandle může být lokálním zdrojem infektu.
Kdy se nosní mandle odstraňuje?
Důvody k odstranění nosní mandle tedy jsou:
- trvale zvětšená nosní mandle
- trvalá nosní neprůchodnost spojená se sekrecí z nosu a chrápáním
- převodní nedoslýchavost
- opakující se akutní záněty středního ucha
- opakující se respirační infekty jak horních tak i dolních dýchacích cest.
Vždy se přihlíží k celkovému stavu dítěte a dalším přidruženým příznakům a chorobám. Rozhodnutí o vhodnosti provedení adenotomie (odstranění nosní mandle) patří do kompetencí otorinolaryngologa.
Jak se operační výkon provádí?
Dříve se adenotomie prováděla pouze s premedikací v lokální anestézii a bez zajištění dolních dýchacích cest tracheální inkubací, i bez endoskopické kontroly nosohltanu.. Výkon byl spojen s vyšším rizikem peroperačních i pooperačních komplikací ( aspirace, krvácení,..) a dále bylo vyšší riziko následného dorůstání nosní mandle s nutností další operace. Dnes je výkon prováděn vždy v celkové anestézii a se zjištěním dolních dýchacích cest. Současně se výkon provádí pod endoskopickou kontrolou. Tím se snižuje riziko peroperačních i pooperačních komplikací. Výkony se provádí v dopoledních hodinách a při nekomplikovaném průběhu bývají děti ještě týž den propuštěny do domácího ošetřování. V pooperačním období je především nutné dbát na snížení rizika infekčních komplikací (nepoužívat hromadné dopravní prostředky, nenavštěvovat hromadné akce jako divadla apod.). Dále je nutné v období rekonvalescence dbát zejména na správný nácvik dýchání nosem, nezřídka pod vedením logopeda.
Popis operačního výkonu
Výkon se provádí pod zrakovou kontrolou za pomoci endoskopu s využitím televizního okruhu. Přístup ke klenbě nosohltanu je přes dutinu ústní.
Nejběžnější je odstranění nosní mandle kyretou. Nosní mandli je třeba odstranit najednou a celou, bez poranění okolích struktur jako jsou tubární tory a sliznice hltanu. Případné zbytky lymfatické tkáně v okolí ústí Eustachových trubic odstraníme menší kyretou, popř kleštěmi.
Další způsoby odstranění nosní mandle jsou již nadstandartními výkony. Považujeme je za maximálně efektivní a šetrnější. Rizika pooperačních komplikací jsou zanedbatelná. V naší nemocnici se jedná o odstranění nosní mandle shaverem nebo plazmovou koblací.
Shaver je rotující frézka současně odsávající odstraněnou tkáň. Tímto způsobem po běžně provedené adenotomii (viz výše) dočištujeme okolí ústí Eustachových trubic od zbytků lymfatické tkáně místo dočištění kleštičkami nebo kyretou. Sníží se tím riziko pooperačního krvácení či dorůstání mandle.
Plazmová koblace je nová metoda odstranění nosní mandle. Na konci speciální sondy se vytváří plazmové pole, které má teplotu v rozmezí 40-70 stupňů Celsia. Tím dochází k denaturaci bílkovin, které tato sonda odsává. Zároveň lze takto eventuálně stavět i krvácení. Při tomto postupu není nutno nosní mandli nejprve odstranit kyretou, celé odstranění probíhá touto sondou. Díky tomu není třeba vzít do ruky žádný ostrý chirurgický nástroj a zároveň při tomto výkonu nevyvíjíme tlak na krční páteř. Tím pádem nemůže dojít k poškození okolních tkání. Výhodou této metody je tedy jak to, že nosní mandli odstraníme celou, čímž se sníží riziko pooperačního krvácení tak i nížíme riziko následného dorůstání mandle. Zároveň je tato metoda méně bolestivá v pooperačním období a hojení je velmi rychlé bez tepelného poškození tkání.