C-07 Odběr vzorku

 

Odběr žilní krve:

·         Odběr žilní krve je vhodné provést ráno mezi 7.–9. hodinou.

·         Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla a od půlnoci nejíst vůbec (pro stanovení lipidů a apolipoproteinů je nutno lačnit 12–14 h, pro stanovení glukózy alespoň 8 h). Pokud je to možné, má pacient po konzultaci s lékařem vynechat léky 3 dny před odběrem. Ráno před odběrem je vhodné, aby pacient vypil 0,25 l čaje (nesycené vody). Pokud nebude vyšetřována glykémie nebo osteomarkery a pacient nemá diabetes, může si čaj i velmi slabě osladit.

·         Krev je vhodné odebírat vsedě. Pokud nejde o ležící nemocné, má pacient před odběrem asi 30 min sedět (tělesná poloha při odběru značně ovlivňuje koncentrace vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, enzymy, lipidy a látek na ně vázaných - vestoje může být koncentrace těchto látek vyšší
o 10–15 %).

·         Před odběrem není vhodná fyzická námaha, která vede ke změnám koncentrací látek podílejících se na energetickém metabolismu (glukóza, triacylglyceroly, laktát), dochází k zahuštění makromolekulárních látek, zvýšení aktivity CK, AST a kreatininu a naopak ke snížení hladiny thyroxinu. Cvičení a jakoukoliv fyzickou námahu (včetně nočních směn) je nutné vyloučit po dobu 72 hodin před odběrem, minimální doba fyzického i psychického odpočinku před vlastním odběrem by měla být 15‑20 minut.

·         Před odběrem je nezbytné dotazem na pacienta zjistit, zda dodržel veškeré preanalytické požadavky (např. lačnění, diety, příjem tekutin, užívání léků, fyzická aktivita, …) důležité pro stanovení lékařem požadovaných analytů, viz kapitoly H-01–07 této LP a jednotlivá vyšetření.

·         Volba zkumavek odvisí od příslušných požadovaných vyšetření. Označení odběrových nádobek je nutné provádět před odběrem a za přítomnosti pacienta po osobním potvrzení identifikace. Při označování odběrových nádobek štítky s čárovými kódy je nezbytné zkontrolovat kvalitu vytištěného štítku (rozmazaný nebo neúplný tisk, …) a štítek umístit do horní části odběrové zkumavky.

·         Doporučuje se zkontrolovat exspiraci odběrové nádobky před jejím použitím.

·         Při odběru je nutné mít připravené lůžko pro event. náhlý kolaps.

·         Krev je třeba odebírat nejdříve 1 h po infúzi (vyžaduje-li to zdravotní stav pacienta a krev se odebírá v průběhu infúze, je třeba krev odebírat z druhé paže a výrazně označit na žádance, že je současně podávána infúze, a druh infúze).

·         Paži před odběrem krátce stáhnout turniketem (doba zatažení nesmí být delší než 1 minuta), u lidí s dobře viditelnými žilami je žádoucí provádět odběr z nezatažené paže. Pacienta nenecháváme nikdy dlouho cvičit paží! Při použití uzavřeného vakuového odběrového systému vložit vhodnou jehlu do držáku, palcem stabilizovat polohu žíly, dezinfikovat kůži (nechat zaschnout alespoň 30 s), provést vpich a následně do držáku vkládat odběrové nádobky. Nasazením vakuové nádobky před venepunkcí by došlo ke zrušení vakua v nádobce. Turniket je nutné uvolnit bezprostředně poté, co začne krev vtékat do 1. odběrové nádobky.

·         Při vlastním odběru je nutné dbát na dodržení předepsaného poměru aditiv k plné krvi. Je‑li v nádobce protisrážlivé činidlo, je nezbytné zabránit zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému.

·         V případě většího počtu odběrů z jednoho vpichu je doporučeno následující pořadí (dle standardu
H3-H6 CLSI): krevní kultura → koagulace → sérum → heparin → EDTA → glukóza → ostatní zkumavky.

·         Po odebrání krve vytáhnout jehlu ze žíly a na místo vpichu přiložit tampon, který pacient přitlačuje asi 3 min, aby bylo v maximální možné míře zabráněno vzniku hematomu.

·         Jednotlivé zkumavky (nejen nádobky s příměsí protisrážlivých činidel) je nutné krátce po odběru šetrně promíchat (5 – 10x šetrně převrátit).

·         Zkumavky jsou po odběru uloženy do svislé polohy do stojánku nebo kelímku při pokojové teplotě
15-25 °C (vyjma speciálních požadavků na teplotu), nejsou vystaveny slunci (resp. světlu), teplotním extrémům (teplota nikdy nesmí převyšovat 25 °C), mechanickým vlivům, ani velké časové prodlevě v období mezi odběrem materiálu a jeho transportem.

·         Zkumavky se transportují co nejdříve po odběru, nikdy se bez předchozí úpravy (centrifugace) neuchovávají v chladničce do dalšího dne.

·         Transport odebraného biologického materiálu pomocí boxů musí být šetrný (zejména z důvodu zabránění třepání krve ve zkumavce, ochrana před nežádoucím slunečním zářením, teplem a mrazem – jsou používány termoboxy nebo k tomu určené termotašky, simulující pokojovou teplotu 15–25 °C) a včasný (v závislosti na stabilitě příslušného analytu v plné krvi); současně je nutné zabránit předčasnému transportu sérové zkumavky s (obvykle ještě teplou) krví, ve které ještě nebyl dokončen koagulační proces.

·         Pokud venkovní teplota dosáhne 25 °C a více, je nutné do přepravních termoboxů vložit nachlazenou chladící vložku, a na (přiloženém) teploměru kontinuálně sledovat, zda jsou vzorky reálně transportovány při teplotě 15–25 °C. Chladící vložka nesmí být v přímém kontaktu s materiálem.

 

Viz též kapitola LP H-01 Všeobecné pokyny před odběrem krve a LP H-10 Odběr žilní krve - zdroje chyb.

 

Odběr arteriální krve (Astrup):

·         Aktuální stav pacienta hraje významnou roli při interpretaci výsledků – např. zvýšená teplota pacienta vede ke ↑ pO2, ↑ pCO2 a ↓ pH, zatímco při řízeně snižované teplotě (mimotělní oběh) naopak ↑ pH a ↓ parciální tlaky plynů (pCO2, pO2).

·         Pro zajištění rovnovážného stavu po zahájení nebo změně oxygenoterapie/UPV je nezbytné provádět odběr s odstupem minimálně 15 minut.

·         Zlatý standard pro měření pH, pCO2 a O2 je arteriální krev. Žilní a kapilární krev jsou přijatelné alternativy k arteriální krvi pro měření pH a pCO2, ovšem již ne pro stanovení okysličení krve (pO2); arterio‑venózní rozdíl pro pO2 je velký a silně variabilní.

·         Turniket k zaškrcení při venepunkci použít v maximální délce 1 minuta, ne déle (vzestup laktátu, pokles pH).

·         EDTA snižuje pH, takže je doporučován výhradně heparin, a to lyofilizovaný – u tekutého heparinu způsobuje diluce 10 % snížení zejména pCO2 a elektrolytů. Heparin by měl být elektrolytově balancovaný[1], jinak dochází k nežádoucímu vyvazování kationtů, hlavně Ca2+; což způsobí odchylku výsledku Ca2+ cca 6 % (např. skutečná koncentrace Ca2+ 1,15 mmol/l se sníží
o 0,07 mmol/l). Dokonce i balancovaný heparin však ovlivňuje velmi nízké a velmi vysoké koncentrace Ca2+ ‑ je signifikantní hlavně pokud není stříkačka zcela naplněna, tj. méně než z 1/3 plná!

·         Při odběru z katétru odpustit „discard volume“, tj. minimálně 2x tzv. mrtvý objem, aby nedošlo ke klinicky významné změně výsledků, resp. 5,5 x mrtvý objem, aby nedošlo ke statisticky významné změně (mrtvý objem = prostor mezi vstupem katétru do těla a místem pro odběr vzorků).

·         Při odběru (zvláště kapilární) krve nesmí být místo odběru prochladlé a neprokrvené.

·         Vliv hemolýzy: pokles pH (-0,2 %), pO2 (-4,9 %), COHb (-11 %), vzestup pCO2 (+4,1 %), vzestup HCO3- (+1,4 %), vzestup K+ (+153 %), uvolnění LD z buněk – vzestup laktátu, pokles Na, Cl!

Hemolýza 0,5 % = 0,8 g/l Hb: K+ 4,0 → 4,5 mmol/l, Na 140 → NA, Ca2+ 1,2 mmol/l → NA

hemolýza 5 % = 8 g/l Hb: K+ 4,0 → 7,0 mmol/l, Na+ 140 → 136 mmol/l, Ca2+ 1,2 → 1,1 mmol/l

hemolýza 10 % = 15 g/dl Hb: K+ 4,0 → 10,0 mmol/l, Na+ 140 → 133 mmol/l, Ca2+ 1,2 → 1,0 mmol/l.

·         POZOR, hemolýza není v plné krvi makroskopicky zjistitelná!

·         Příměs infúze (tj. naředění stanovované plné krve infúzním roztokem) odebraný vzorek zcela znehodnocuje, neboť způsobuje dramatické ovlivnění výsledků všech měřených analytů (hodnoty některých parametrů ovlivněných příměsí infúze často vylučují existenci života).

·         Odběr musí být anaerobní; veškerý vzduch je ihned po odběru nutno ze vzorku odstranit – přítomnost vzduchových bublin ve vzorku plné krve způsobuje změnu u pO2[2], rovněž ↓ pCO2 a ↑ pH (středně velká bublina může po promíchání způsobit vzrůst pO2 až o 5 kPa!). Přítomné vzduchové bubliny lze snadno uvolnit držením inj. stříkačky ve svislé poloze a jemným poklepáváním po stranách stříkačky. Následně je nutné bubliny okamžitě vytlačit ze stříkačky ven a ihned po vypuzení vzduchu stříkačku uzavřít; nedostatečné nebo neokamžité uzavření injekční stříkačky/kapiláry po odběru rovněž vede ke změně pO2, ↓ pCO2 a ↑ pH.

·         Vzorek je následně potřeba důkladně, ale jemně promíchat, a to jak opakovaným vertikálním převracením uzavřené stříkačky, tak i horizontálním válením mezi dlaněmi (pozor na nežádoucí zahřátí vzorku delším držením stříkačky v rukách). Doporučená frekvence nenásilného promíchání je 15–20x po dobu cca 1 minuty; míchání obsahu stříkačky/kapiláry však musí probíhat velmi opatrně (jen tak se zamezí mechanické hemolýze).

·         U stanovení „Astrup“ je stěžejní provést analýzu odebraného vzorku plné krve bezodkladně, nejlépe bezprostředně po odběru, a zcela se tak vyhnout skladování vzorku[3]. Prodloužená doba transportu do laboratoře a/nebo delší stání vzorku před vlastní analýzou vede zejména ke změně pO22, ↑ pCO2, ↓ pH, ↓ glukózy a ↑ laktátu3. Plastická hmota je propustná pro plyny a snížení teploty propustnost plastu ještě zvyšuje (konkrétní změna pO2 závisí na iniciálním pO2)[4]; dle firemního doporučení je stabilita vzorků:

o    v plastové stříkačce: maximálně 30 minut od odběru při pokojové teplotě; pro validní výsledky pO2 se musí vzorek stanovit do 15 min do odběru

o    ve skleněné stříkačce: 30 minut od odběru v ledové vodě (0-4 °C); doba skladování by neměla překročit 1 hodinu od odběru.

o    v plastové kapiláře: 10 minut od odběru (u vzorků s pO2 > 10,7 kPa je pozorováno zkreslení od 1 do 9 %; zkreslení závisí na hodnotě pO2, pH a na čase!).

o    ve skleněné kapiláře: 10 minut od odběru; vzorek lze skladovat ve vodorovné poloze při 0–4 °C nanejvýše 30 minut.

Podle firemních doporučení je tedy nutno vzorky odebrané do plastových injekčních stříkaček uchovávat před analýzou při pokojové teplotě (nikoli na ledu!). Pokud vzorek krve nelze analyzovat do 30 minut od odběru (v důsledku např. delšího transportu biolog. materiálu), měla by být plná krev odebrána ideálně do skleněné injekční stříkačky. Jak skleněná,
tak i plastová stříkačka by ale v tomto případě měly být ponořeny do suspenze vody a tajícího ledu (při uchovávání v teple spotřebovávají leukocyty kyslík výrazněji a současně dochází k produkci CO2 a vlivem anaerobní glykolýzy v erytrocytech ke snížení pH krve), a stanoveny maximálně do 60 minut od odběru.

·         POZOR, ochlazení vzorku (skladování v lednici nebo v tajícím ledu) blokuje Na,K-ATPázu, tj. dochází ke vzestupu K+ (o cca 0,1 mmol/l v 1. h, o 0,4 mmol/l v následujících h) a k poklesu Na+.

·         Bilirubin se rozkládá na světle (různé studie uvádějí různý stupeň, cca o 5‑7 %/h celkový bilirubin,
až o 37 % nekonjugovaný bilirubin). U kapilárních vzorků vs. venózní krvi nelze vyloučit nižší výsledky u celk. bilirubinu nad 170 µmol/l (nejednotné výsledky studií). Bilirubin je stabilní až 3 dny při pokoj. teplotě (a omezení přístupu světla); metoda Jendrassik-Grof podhodnocuje celk. bili (ostatní metody nadhodnocují).

·         U myeloproliferativních onem. může nastat tzv. pseudohypoxémie (je doporučeno předchladit stříkačky a vyšetřit Astrup ihned u lůžka).

 

Odběr kapilární krve:

·         Po hyperemizaci (hyperemizační mastí nebo teplem) a dezinfekci ušního lalůčku (bříška prstu, u kojenců patičky) provést vpich lancetou. Krev nevytlačovat, nechat volně vytékat. Kapku krve nasát do kapiláry (sloupec krve nesmí být přerušen vzduchovou bublinou!), vložit míchací drátek, uzavřít na obou koncích, promíchat cca 15x pomocí magnetu a drátku a ihned v ledové tříšti (ne přímo na ledu!) transportovat do laboratoře (do 15 min).

·         Je lépe nabírat do dvou kapilár současně (pro případ rozlomení kapiláry), lépe do skleněných než do plastových kapilár (prostup plynů plastovou stěnou kapiláry).

Viz též kapitola LP H-11 Odběr kapilární krve na vyšetření acidobazické rovnováhy a pO2.

 

Odběr vzorku moče:

·         Poučený pacient odebere střední proud ranní moče.  Je nezbytné důkladně omýt zevní genitál, aby se zabránilo chemické a bakteriální kontaminaci.

V případě požadavku první nebo druhé ranní porce moče (dle konkrétních požadovaných vyšetření – viz kapitola LP F Abecední seznam vyšetření) pacient vymočí celou tuto porci do sběrné nádoby (jakákoliv čistá, suchá nádoba), promíchá a odlije vzorek, který se zasílá do laboratoře.

Viz též LP H-02 Pokyny pro pacienty: Odběr vzorku moče.

 

Sběr moče:

·         Pacient musí být před sběrem moče seznámen s technickým postupem sběru. 

·         Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný příjem tekutin u dospělého se považuje takový příjem, aby diuréza byla cca 1500–2000 ml moče za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 0,75 l tekutin (čaj, nesycená voda).

·         Je důležité vždy připomenout nutnost vymočení do sběrné nádoby před stolicí, aby se zamezilo nekontrolované ztrátě moče mimo sběrnou nádobu.

·         Sběrnou nádobu je třeba uchovávat zakrytou, v chladu a temnu. U ambulantních pacientů doručí pacient uzavřenou, jménem a rodným číslem označenou nádobu s celým objemem moče do ambulance, kde se změří objem dodané moče (odměrným válcem, ne odhadem), důkladně promíchá a odlije vzorek odesílaný do laboratoře.

·         Na žádance nutno uvést dobu sběru moče + objem s přesností na 10 ml (u velmi malých dětí s přesností na 1 ml).

Viz též kapitola LP H-06 Pokyny pro pacienty: Sběr moče (za 24 hodin).

 

Sběr moče pro stanovení močového sedimentu dle Hamburgera:

·         Sběr moče je zahájen po předchozím vymočení mimo sběrnou nádobu a od tohoto okamžiku je sbírána veškerá moč do sběrné nádoby po dobu 3 hodin.

·         Po ukončení sběru celý objem moče promíchat a odlít vzorek (zkumavka musí být plná). Na žádance je třeba uvést dobu sběru moče s přesností na min a objem nasbírané moče s přesností na 1 ml.

Viz též kapitoly LP H-03 Pokyny pro pacienty: Močový sediment dle Hamburgera – dospělý pacient a LP H-04 Pokyny pro pacienty: Močový sediment dle Hamburgera – dětský pacient.

 

Odběr stolice na stanovení okultního krvácení ve stolici:

·         Tři dny před započetím testu se doporučuje jíst stravu bohatou na vlákninu (ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné pečivo, ořechy). Další dietní opatření nejsou nutná – viz LP H-05 Průkaz okultního krvácení ve stolici kvantitativně.

·         Test by se neměl provádět při průjmu nebo menses, test neovlivní krvácení z dásní nebo z nosu.

 

Podrobné pokyny pro pacienty k jednotlivým odběrům jsou obsaženy v části LP H Přílohy (Pokyny pro pacienty).

 

obsah

 


[1] Elektrolytově balancovaný heparin je iontově vyvážený heparin, který je titrován ionty K+, Na+ a Ca2+ ve fyziologickém poměru.

[2] Dle literatury stoupá pO2 nejvíc u iniciálního pO2 10,7‑20 kPa (o 2,7‑4,0 kPa ihned dle velikosti bubliny), u nižšího iniciálního pO2 je zvýšení menší, u hodnot iniciálního pO2 nad 20 kPa (= UPV/oxygenoterapie, tj. pO2 je vyšší než atmosférický tlak kyslíku) se naopak vlivem bublin nebo dlouhého stání v plastových stříkačkách/kapilárách pO2 může snižovat.

[3] V plné krvi, která není ihned analyzována, pokračuje glykolýza v ery a leuko (k laktátu v ery, k pyruvátu v leuko) v závislosti na hematokritu – dochází k metabol. konsumpci pO2, produkci pCO2, poklesu pH, Na, Cl, glukózy (o 0,3–0,5 mmol/l/h = 6–10 % ref. rozm. při pokoj. teplotě), vzestupu laktátu (při pokojové teplotě o 0,4–0,6 mmol/l/h, u vyššího hematokritu = novorozenců nebo leukocytózy více, tj. cca 0,8 mmol/l/h; při 4 °C o 0,2 mmol/l/h), vzestup Ca2+ (H+ kompetuje s Ca2+ o vazbu na proteiny, vzestup o 5,3 % na pokles pH o 0,1).

[4] Byl popsán např. vzestup pO2 o 4,8 kPa v krvi uchovávané 50 minut v kapiláře z plastické hmoty; používání plastových kapilár je proto podmíněno analýzou ihned po venepunkci.