H-08 Pokyny pro oddělení: Odběr žilní krve – zdroje chyb

Chyby při přípravě nemocného:

· Nepoučení pacienta (žádná nebo nedostatečná příprava).

· Pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě (tj. ovlivní kvalitu vzorku) a odchylky koncentrace řady látek.

· V době odběru anebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi.

· Pacient nevysadil před odběrem léky (1–2 dny před odběrem, lze-li). Týká se i doplňků léčby – např. biotinu. Vzhledem k faktu, že OKB TN stanovuje téměř všechny imunochemické metody na analyzátorech firmy Roche (a tedy se streptavidin‑biotinovou vazbou), by stanovení analytů nemělo být provedeno u pacientů užívajících vysoké dávky biotinu (více než 5 mg/den) po dobu nejméně 8 hodin od podání poslední dávky biotinu, neboť může dojít k interferenci (falešně vyššímu/nižšímu výsledku).

· Odběr krve proveden po nadměrné fyzické zátěži (včetně nočních směn) – (viz kapitola LP C-07 Odběr vzorku)

· Je nesprávná tělesná poloha při odběru, resp. dochází ke střídání polohy v rámci kontrolních odběrů (viz kapitola LP C-07 Odběr vzorku)

· Delší cestování před odběrem se může negativně projevit např. u kardiaků.

· Je zvolena nevhodná doba odběru. Během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ranní hodiny ordinovat proto jen výjimečně, když mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování a s přihlédnutím k cirkadiánnímu rytmu konkrétních analytů.

· Pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací.

· Pacient nedodržel dietu před speciálními odběry.

· Nestandardizovaná odborná příprava k odběrům biologického materiálu včetně vyššího počtu needukovaných osob zapojených do venepunkčního procesu, který vede zejména k nedostatečnému nebo chybnému označení zkumavek s materiálem (k čemuž dochází většinou tehdy, jsou-li zkumavky označovány jinde než přímo u lůžka/odběrového křesla pacienta).

Chyby při odběru, skladování a transportu vzorku:

· Dlouhodobé zatažení paže nebo nadměrné cvičení ("pumpování") se zataženou paží před odběrem (vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku nebo proteinů) – zatažení by nemělo být delší než 1 minutu; turniket je nutné sejmout okamžitě poté, co se 1. zkumavka začne plnit krví.

· Použití proexspirovaných zkumavek.

· Použití nevhodných zkumavek. Bez přídavku citrátu klesá glykémie ihned po odběru pokračujícím metabolismem v erytrocytech a leukocytech (při pokojové teplotě).

· Zkumavky s materiálem byly označeny nedostatečně nebo chybně (k tomuto nejčastěji dochází tehdy, jsou-li zkumavky označovány jinde než přímo u lůžka/odběrového křesla pacienta).

· Nedodržení doporučeného pořadí různých zkumavek při odběru (viz kapitola LP C-07 Odběr vzorku) – kontaminace následného vzorku předchozím protisrážlivým činidlem, např. EDTA, významně ovlivňuje výsledky.

· Nesprávné naplnění zkumavky krví (chybný poměr aditiv k plné krvi vedoucí k nežádoucí diluci odebrané krve).

· Nepromíchání jednotlivých zkumavek (nejen nádobky s příměsí protisrážlivých činidel). Zkumavky je nutné krátce po odběru šetrně promíchat (5–10x šetrně převrátit).

· Přestříknutí krve do odběrových zkumavek přes jehlu (často vede k hemolýze).

· Přelévání odebrané krve ze zkumavky do zkumavky (vede ke kontaminaci protisrážlivými činidly a ovlivnění výsledků).

· Při kapilárním odběru nadměrný tlak v okolí místa vpichu (tzv. vymačkávání krve), náběr krve rozmazané nebo kápnuté mimo místo vpichu (vede k hemolýze, diluci tkáňovým mokem a kontaminaci desinfekčními prostředky).

· Místo venepunkce (odběr mimo antekubitální oblast – cévy jsou náchylnější k poranění nebo odběr z hematomu).

· Použití odběrové soupravy s různým vnitřním průměrem (především katétry vel. 16, 18, 20, 22).

· Kontaminace odebraného biolog. materiálu infuzí – odběr krve ze stejné paže a ve stejnou dobu (± 1 hodina), kdy do žíly současně odkapává infuzní roztok.

· Zkumavky s materiálem byly potřísněny krví.

· Uplynula dlouhá doba mezi odběrem a dodáním vzorku do laboratoře (tedy oddělením krevního koláče nebo krvinek od séra nebo plazmy centrifugací), tzn. řada látek, včetně enzymů, se dostala z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění destičkových komponent. Delší stání bez centrifugace plné krve vede k vyčerpání energetických zdrojů erytrocytů (glukózy); erytrocyty takto nemohou již déle udržet základní metabolické děje, k nimž patří i funkce membránové Na+/K+ pumpy = dochází k úniku K+ z erytrocytů a hyperkalémii, aniž současně musí dojít k hemolýze. Únik K+ z buněk se urychlí, uskladní-li se odebraná krev v chladničce, neboť pokles teploty rovněž blokuje Na+/K+ pumpu. Chybný je rovněž i předčasný transport čerstvě odebrané sérové zkumavky s nerespektováním potřebné doby srážení (20–30 min) – dochází k hemolýze a následnému srážení v analyzátoru.

· Nevhodné zacházení se zkumavkami po odběru (nepromíchání nebo naopak nešetrné, prudké a dlouhodobé třepání) a během transportu; je žádoucí používat transportní boxy a pokud možno zajistit transport vzorků ve vertikální poloze.

· Krev byla vystavena teplu, mrazu (pozor na transport na ledu – použít suspenzi tajícího ledu ve vodě!) nebo přímému slunečnímu světlu.

· Při odběru z katétru nebyl odpuštěn „discard volume“ (viz kapitola LP C-07 Odběr vzorku)

Faktory vedoucí k hemolýze vzorku:

· Hemolýza ovlivňuje mnoho biochemických i hematologických vyšetření, zejména proto, že řada látek se dostane z erytrocytů do séra nebo plazmy, nebo zbarvení interferuje s vyšetřovacím postupem. Faktory vedoucí k hemolýze vzorku se více či méně překrývají s výše/níže popsaným; zvýšenou pravděpodobnost vzniku hemolýzy působí dále především:

- Odběr vzorků z v. basilica (menší množství hemolyzovaných vzorků je popisováno u odběrů z v. mediana cephalica, v. mediana basilica, v. mediana antebrachii nebo v. cephalica).

- Použití vlhké odběrové soupravy.

- Znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku (aspirace neodpařeného alkoholu v jehle během venepunkce).

- Použití nesprávného průměru jehly (velký vnitřní průměr kanyly – krev je nasávána rychleji a prudčeji, malý vnitřní průměr kanyly – krev se násilně nasává přes malý otvor).

- Částečná ucpání (znesnadnění úplné průchodnosti) intravenózních katétrů.

- Plnění zkumavek v nesprávném pořadí.

- Krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky.

- Poodběrové třepání krve ve zkumavce – příliš intenzivní promíchávání obsahu ve zkumavce (manuální i prostřednictvím automatických míchaček), nešetrný transport krve ihned po odběru.

- Prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře nebo naopak nedostatečné klidové stání srážlivé krve po odběru (předčasná centrifugace zkumavky v laboratoři ještě před dokončením koagulačního procesu; zvláště problematická je tato skutečnost u pacientů užívajících antikoagulační léky).

- Křehké žíly pacienta.

- Opakované neúspěšné pokusy při obtížné venepunkci.

- Použití vakuové techniky u odběrů krve z intravenózních katétrů (oproti vzorkům získaných standardní manuální aspirací).

- Použití objemově větších zkumavek.

- Odběr 1. zkumavky ze série.

- Zmrznutí vzorku (např. při transportu přímo na ledu).

- Neškolený zdravotnický personál.

- Některé klinické faktory mohou zvyšovat fragilitu erytrocytů a způsobit tak jejich snadnější prasknutí (u novorozenců, metabolické poruchy – např. nemoci jater, chemické vlivy – např. farmakoterapie, fyzikální vlivy – např. umělé náhrady chlopní, infekční činitelé – např. některé bakterie, DIC, popáleniny, transfúze krve, HELLP syndrom, hemolytické anémie.

obsah