Laboratorní ukazatele zánětu mají různou dynamiku i specificitu
k různým typům zánětu.
C-reaktivní
protein (CRP)
Jeho funkcí je
opsonizace a imunitní obrana (homologie části molekuly s IgG). Koncentrace
v krvi u zcela zdravého jedince jsou obvykle menší než 1 mg/l. K vzestupu koncentrace dochází za 6–9 h s maximem za 24–48 h, normalizace za 3–7 dnů. Nejvýraznější
změny jsou u bakteriálních systémových infekcí. K vzestupu však
dochází také pooperačně, u nádorových a jiných systémových onemocnění i u
jiných zánětů. Mírně zvýšené koncentrace nad horní referenční mez jsou
známkou přítomnosti systémového zánětu a jsou negativním
kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Až na specifické indikace (viz SM-FTN Racionální indikace laboratorních vyšetření) není
doporučeno vyšetřovat CRP a PCT rutinně u zánětlivých onemocnění současně.
Indikace:
-
vstupně u nejasných
zánětlivých stavů - k rozlišení typu patogenu (bakteriální x virový původ) a míry
reakce
-
při sledování efektu ATB terapie: vyšetření za 24 h
a 48 h po nasazení terapie, při zlepšování klinického stavu je další kontrola
vhodná až při dimisi/ukončení terapie.
-
virové, lokalizované a povrchové bakteriální,
event. mykotické infekce, kolonizace, u stabilizovaných autoimunitních a jiných celkových onemocnění - obvykle korelace s aktivitou
-
CAVE: problematická intepretace u těžce
malnutričních pacientů či pacientů s těžkou jaterní insuficiencí, nižší
hodnoty při imunosupresi a terapii kortikosteroidy
Referenční
meze: viz Laboratorní příručka OKB
Prokalcitonin
(PCT)
viz metodický list na intranetu: Prokalcitonin ML-FTN-OKB-470-41
V porovnání s CRP má vyšší senzitivitu i specificitu pro
odlišení systémové a lokální infekce. K výraznějšímu vzestupu jeho
koncentrace nedochází u virových, lokalizovaných a povrchových infekcí,
kolonizací, u většiny autoimunitních
onemocnění, časně postoperačně, v těžkých stavech, u nádorových
onemocnění. Má rychlejší a časnější
dynamiku v porovnání s CRP: po primárním stimulu dochází k významnému vzestupu (event.
poklesu při efektivní ATB terapii) již za
6 h (u CRP obvykle za 24 h). U nemocných se sníženou imunitou a
při imunosupresi jakékoli etiologie, těžší
jaterní nedostatečností a při terapii kortikosteroidy je vhodnější než CRP
(falešně nižší hodnoty CRP). U novorozenců v prvních 72 h života jsou
fyziologicky výrazně zvýšené hodnoty s max. mezi 18–30 h.
Indikace:
-
diagnostika sepse: PCT > 2,0 µg/l (PPV 70 a 93 %); dlouhodobě zvýšené hodnoty
jsou prognosticky nepříznivé; septický šok/multiorgánové selhání: PCT > 10,0 µg/l
-
diagnostika bakteriální infekce: PCT > 0,50 µg/l s dalším
trendem
-
typ patogenu: významně vyšší hladiny PCT ≥ 15 µg/l (specificita 87,8 %)
jsou pozorovány u pacientů s G- sepsí než u pacientů
s G+ a plísňovou sepsí
-
ARDS: odlišení ARDS bakteriálního (PCT > 3,0 µg/l)
od toxického původu
-
monitorování v postoperačním průběhu, u kritického pacienta -
infekční/septické komplikace
-
polytrauma: prognostický ukazatel (špatná prognóza při
PCT > 2,0 µg/l v čase 12 h)
-
akutní bakteriální endokarditis: PCT < 0,50 µg/l
- dg. nepravděpodobná (neplatí pro subakutní bakteriální endokarditis)
-
akutní pankreatitis: odlišení infekční nekrózy (PCT ≥ 3,5 µg/l po dobu alespoň 2 dnů)
od edematózní pankreatitidy a sterilní nekrózy pankreatu, protrahovaná
elevace PCT jako nepříznivý prognostický ukazatel
-
Crohnova choroba a colitis ulcerosa (PCT se nezvyšuje ani u
aktivního autoimunitního zánětu, PCT > 1,0 µg/l ukazuje na
bakteriální komplikaci základního onemocnění)
-
akutní meningitis: dif. dg. bakteriální (PCT > 1,0 µg/l) vs
virová etiologie
-
erysipel: odlišení od hluboké žilní trombózy (PCT > 0,25 µg/l),
hladiny korelují se závažností erysipelu
-
diagnostika septické artritis/akutní osteomyelitidy: PCT
> 0,4 µg/l
-
COVID-19: PCT může přispět k určení závažnosti stavu
u pacientů infikovaných SARS-CoV-2 (infekce SARS-CoV-2 vede
k uvolnění proteinu S100 A, který působí jako DAMPS pro TLR), kromě
toho sériová měření koncentrace PCT mohou být užitečná při
predikci prognózy; PCT > 0,5 µg/l je spojen s progresí do
kritického onemocnění
-
po transplantaci kostní dřeně: PCT vhodný k odlišení
počínající sepse
(zpravidla PCT > 10,0 µg/l) od reakce štěpu proti
hostiteli (GVHD) i
přes probíhající léčbu steroidy
-
racionální ATB terapie (zejména u respiračních infekcí včetně exacerbací chronických
respiračních onemocnění):
Ø
ATB th nedoporučována: PCT < 0,1 µg/l s klinickými příznaky /
< 0,25 µg/l bez klinických příznaků
Ø
ATB th doporučena: PCT > 0,25 µg/l s klinickými příznaky /
> 0,50 µg/l bez klinických příznaků
-
délka podávání ATB:
§ při vstupní koncentraci
≤ 5,0 µg/l – do poklesu pod 0,25 µg/l u respiračních infekcí, pod
0,5 µg/l u ostatních
§ při vstupní koncentraci
> 5,0 µg/l – pokles z maximálního PCT o
více než 80 % a zlepšení klinického stavu
Referenční
meze a bližší informace: viz Laboratorní příručka OKB a metodický list na
intranetu: Prokalcitonin ML-FTN-OKB-470-41.
Presepsin
Je solubilní N-terminální fragment
molekuly CD14 (sCD14 ST) o velikosti 13 kDa. V organismu je přítomný ve
dvou formách – membránové (na monocytech a makrofázích) a solubilní,
sekretované hepatocyty a detekovatelné v krvi. Fyziologickou rolí je
identifikace antigenů bakterií, virů a plísní a následné aktivace signální
dráhy zprostředkované toll-like receptory.
Presepsin je detekovatelný již za
hodinu po expozici endotoxinem s maximální hladinou za 3 hod po
expozici, což je rychleji než v případě prokalcitoninu (PCT) nebo
C-reaktivního proteinu (CRP). Rovněž biologický poločas je kratší,
u presepsinu 5 hod oproti PCT s poločasem 20–24 hod. Tyto
vlastnosti vytvářejí předpoklady pro využití presepsinu jako časného
laboratorního biomarkeru sepse, a díky jeho krátkému biologickému poločasu
umožnuje rychle detekovat účinnost nasazené antibiotické léčby. Jak PCT, tak
i presepsin je tedy možné použít k ukončení antibiotické terapie při
poklesu jejich hladin o více než 80 % dosaženého maxima.
U zdravých jedinců je přítomen ve velmi nízké koncentraci. Podobně jako
u PCT, hladina presepsinu narůstá s věkem pacientů a je vyšší
také u novorozenců. Předpokládá se, že eliminace presepsinu je převážně
renální, s volnou filtrací a následnou tubulární reabsorpcí. Podrobně viz
LP IKEM.
Prozánětlivé cytokiny
(např. IL-1, IL-6, TNF-α)
Zánětlivé mediátory, reagují velmi rychle -
k vzestupu dochází obvykle za 30 min – 2 h, mají krátké
diagnostické okno (několik hodin). V rutinní praxi se používá
především IL-6 ve specifických indikacích.
Interleukin 6 (IL- 6)
Jedná se o velmi časný marker, který má ve
srovnání s CRP a PCT rychlejší dynamiku, předchází jejich vzestup (CRP o 4–6 h), předchází
klinické příznaky minimálně o 1 den.
Fyziologická role IL-6 byla povětšinou
studována v kontextu reakce akutní fáze, přibývá však důkazů, že IL-6 také
hraje ústřední roli v patogenezi řady chronických onemocnění. Při akutním
zánětu podporuje IL-6 expanzi a aktivaci T buněk a diferenciaci B buněk a
moduluje syntézu pozitivních (jako je CRP a fibrinogen) a negativních (jako je albumin) reaktantů
akutní fáze, stejně tak PCT. IL-6 tak regulací
prozánětlivé a protizánětlivé aktivity
přispívá jak k rozvoji, tak k vyřešení akutní zánětlivé reakce. Dysregulovaná
nepřiměřeně dlouhá (kontinuální) syntéza IL-6 povětšinou neznámé etiologie může
vést k přechodu od zánětlivého vzplanutí,
který následuje po zánětlivém stimulu, k chronickému zánětlivému stavu či
autoimunitní odezvě.
Nově byly identifikovány retrospektivní analýzou ze souborů dat od pacientů, jenž splňovali kritéria
definice sepse-3, čtyři klinické fenotypy sepse (α, β, γ a δ). Nejčastější α fenotyp (33 %)
zahrnoval mladší pacienty s nejnižším podáním vazopresoru; ve
fenotypu β (27 %) byli pacienti starší a měli více chronické onemocnění a
renální dysfunkci; ve fenotypu γ (27 %) měli pacienti více zánětů a
plicní dysfunkce; a ve fenotypu δ (13 %) měli pacienti větší
dysfunkci jater a septický šok. Hodnoty zkoumaných zánětlivých
parametrů (CRP, zastoupení vývojově mladých forem neutrofilů, celkový počet
leukocytů, IL-6) se zvyšovaly od fenotypu α k δ,
vyjma sedimentace, která byla naopak u δ fenotypu nižší. Byla pozorována
taktéž vyšší mortalita, resp. zhoršující se prognóza od fenotypu α
k δ (5 % vs. 40 %).
Indikace:
-
sepse novorozenců/nedonošenců: cut-off pro
zahájení ATB terapie: 450 ng/l; u
hodnot IL-6
300–450 ng/l je zahájení ATB terapie ke zvážení
dle kliniky a výsledků dalších vyšetření. (PCT je časně postnatálně
v prvních 72 h fyziologicky výrazně zvýšené, CRP začíná stoupat až několik
dní po porodu.) Je možné vyšetřit též z pupečníkové krve.
-
těžká akutní
pankreatitis - k odlišení infikované a sterilní nekrózy pankreatu: překročení cut‑off
150 ng/l 5. den hospitalizace. U AP má CRP „plateau“, zatímco IL-6
po počátečních stovkových hodnotách klesne rychle na desítkové hodnoty,
při infekci nekrózy stoupne IL-6 opět nad cut-off.
-
NPB, pooperační
komplikace a sepse v chirurgii: vzestup CRP se výrazně opožďuje u NPB
a u komplikací (např. rozpad sutury, nekróza střeva, peritonitida), časně pooperačně může být nevýrazný,
zatímco IL-6 stoupá velmi rychle během 1. dne ke stovkovým až tisícovým
hodnotám U traumatických pacientů náhlý vzestup IL-6 může predikovat
pozdější komplikace při následném chirurgickém výkonu.
-
u sepse a
septického šoku v nechirurgických oborech k hodnocení tíže a závažnosti je
vhodnější PCT
-
COVID-19:
prediktivní marker progrese onemocnění a respiračního selhání (korelace
s Pa02 a Sp02;
při cut-off ˃ 80 ng/l
v kombinaci s CRP ˃ 97 mg/l), prognostický marker přežití
-
Crohnova
choroba: IL-6 koreluje
se zánětlivou aktivitou a implikuje prognostickou hodnotou po steroidech
indukované remisi
-
revmatoidní
artritis, juvenilní idiopatická artritis: tíže zánětlivé reakce, koreluje
s poškozením kloubních chrupavek
-
u DM 2. typu
je zvýšení IL-6 nezávislým
časným prediktorem rozvoje onemocnění a předchází klinickou manifestaci,
koreluje se vzestupem inzulinové rezistence
-
vaskultidy: IL-6
má zásadní roli v patofyziologii Takayasuovy a obrovskobuněčné
arteritidy-zvýšené hodnoty jsou spojeny s aktivním onemocněním a delší
dobou k dosažení remise vlastního onemocnění; hladiny IL-6 korelují
s titrem ANCA protilátek u vaskulitid malých cév, zvýšení koncentrace IL-6
v období kompletní remise je spojeno s následujícím
těžkým relapsem u pacientů léčených rituximabem
-
mnohočetný myelom - hladiny IL-6
odpovídají prognóze a progresi onemocnění, prognóza je horší, pokud hladiny
IL-6 překročí 7 ng/l s rizikem kratšího dožití (terapeutická rezistence)
Polymorfismy v oblasti promotoru IL-6 (genu pro IL-6R),
které jsou spojeny s produkcí a expresí IL-6, mohou také zvyšovat
citlivost k ICHS, ovlivňovat prognózu ale i zvyšovat riziko rozvoje
některých autoimunitních onemocnění (např. atopické dermatitidy, astmatu,
psoriázy, SLE), jiných lymfoproliferativních onemocnění (nádorů vycházející z B
buněčného kompartmentu), osteoporózy, zvyšovat náchylnost k rakovině (prs,
prostata, kolorektální karcinom, aj.), zhoršovat prognózu a zvyšovat riziko
terapeutické rezistence nádorů.
Nespecifické
mírné zvýšení nad horní referenční hranici: krátkodobě během a po svalové zátěži, jako
nepříznivý prognostický faktor horšího outcome po dimisi u nemocných s
koronární aterosklerózou, nestabilní anginou pectoris, u arteriální hypertenze,
obezity, diabetu (zejména s orgánovými komplikacemi), během akutní
hyperglykémie, před porodem (s rychlým poklesem po porodu).
Referenční
meze: do 7 ng/l
Tzv. proteiny
akutní fáze
Plazmatické
proteiny, jejichž koncentrace se zvyšuje (pozitivní reaktanty: α1-antitrypsin,
orosomukoid, fibrinogen, CRP) nebo snižuje (negativní reaktanty: albumin,
prealbumin, transferin) v odpovědi na zánětlivý stav. Jejich tvorba probíhá především
v játrech a je vyvolaná působením řady cytokinů (IL-1, IL‑6, TNFα). Ke změně koncentrace dochází nespecificky také při
mnoha klinických stavech (reakce organismu na trauma, operaci, nádorová a
jiná celková onemocnění). Komplement je
složkou humorální imunity, jeho hlavní funkcí je opsonizace, chemotaxe a
osmotická lýza cílové buňky. C3 hraje klíčovou roli v komplementové kaskádě, při aktivaci C3 se sbíhá klasická i alternativní
dráha aktivace. K jeho zvyšování dochází při akutních a chronických zánětech,
snížení může být způsobeno zvýšenou spotřebou při imunopatologických
(imunokomplexových)
dějích nebo sníženou syntézou. C4 se spotřebovává pouze při klasické cestě
aktivace komplementu, chová se analogicky s C3.
S výjimkou CRP k vzestupu dochází
pomaleji (obvykle několik dnů), s různou dynamikou, pro sledování
zánětlivé reakce a odpověď na terapii nejsou obecně vhodné (s výjimkou CRP,
event. prozánětlivých cytokinů ve specifických indikacích). Indikací jsou spíše
jiná onemocnění - anémie, malnutrice, stavy spojené s deficitem určitého
proteinu (AAT) apod.
Referenční
meze: viz Laboratorní příručka OKB
Elektroforéza
Umožňuje rozdělit bílkoviny krevního séra do
5–6 frakcí (albumin
a globuliny - α1, α2,
β1, β2 a γ-globuliny. Hodnocení je
semikvantitativní % zastoupením frakcí, s přepočtem na absolutní koncentraci
při znalosti koncentrace celkové bílkoviny. S výjimkou albuminu obsahují
ostatní frakce více bílkovin s různými fyzikálně chemickými vlastnostmi,
funkcí i koncentrací, dělení frakcí je často arbitrální. Za patologických stavů
může docházet ke změnám v zastoupení různých frakcí, vymizení frakce nebo
přítomnosti atypické frakce.
V zánětlivých stavech dochází často ke zmnožení frakcí α1, α2,
event. i β-globulinů (dáno přítomností proteinů akutní fáze), u
chronických aktivních infekcí také ke zvýšení gamaglobulinové frakce.
Vzhledem k biologickému poločasu a
informační hodnotě vyšetření není doporučeno vyšetřovat častěji než za
Indikace:
-
Vstupně: orientační semikvantitativní informace o
přítomnosti / nepřítomnosti reakce akutní fáze, hypergamaglobulinémii (event.
hypogamaglobulinémii) a hypoalbuminémii / hypoproteinémii.
-
Sledovaní pacienti (např. chronické
záněty, chronické hepatopatie): samotná elektroforéza při kontrole má
pouze doplňkovou informaci, lépe sledovat koncentrace imunoglobulinů, event.
specifické markery aktivity onemocnění.
Referenční
meze: viz Laboratorní příručka OKB
„Imunoelfo“
Pro diagnostiku zánětlivých stavů je
indikace „imunoelfo“ nevhodná.
Elfo + „imunoelfo“ viz metodický list na
intranetu: Elektroforéza
séra, vyšetření při podezření na paraproteinémii ML-FTN-OKB-470-36.
Imunoglobuliny IgG, IgA, IgM
Syntéza probíhá v buňkách
lymforetikulového systému. Vzhledem k biologickému poločasu se kontroly nedoporučuji častěji než za 2–3 měsíce (s výjimkou kontroly reakce na
terapeutické podání imunoglobulinů u imunodeficitních stavů).
IgG tvoří největší
podíl celkových imunoglobulinů. Tvoří se obvykle v reakci na toxiny,
produkty lýzy bakterií, postvakcinačně a po proběhlém onemocnění, procházejí
fetoplacentární bariérou.
IgA se uplatňují
především v obraně povrchu sliznic, fetoplacentární bariérou neprocházejí.
Zvýšení bývá často u zánětlivých stavů postihujících sliznice a u toxických
hepatopatií.
IgM vznikají zejména
v časné reakci na bakteriální a virové infekce, jejich syntéza je obvykle
později vystřídána syntézou IgG. Zvýšení IgM provází některé autoimunitní a infekční choroby.
Sedimentace erytrocytů
(FW,
ESR)
Zvýšení sedimentace je způsobeno změnou
povrchového náboje erytrocytů a zejména zvýšením koncentrace fibrinogenu.
Reakce je vysoce senzitivní, ale také
vysoce nespecifická, pomalu reaguje, řadu dní přetrvává i po odstranění
vyvolávající noxy. OKB FTN nevyšetřuje, vyšetřuje OKH,
případně přímo na oddělení.
Dostupnost
výsledků: CRP, PCT, IL-6,
albumin: statimový provoz
prealbumin: rutinní provoz denně
„proteiny
akutní fáze“: rutinní provoz 1–2x týdně
elektroforéza
screeningová rutinní: 1–2x týdně
Materiál: statimová vyšetření (mimo prealbuminu) nesrážlivá
krev (zkumavka se zeleným uzávěrem)
srážlivá krev
(zkumavka s červeným uzávěrem)
Stabilita: IL-6 6 h při 20 až 25 °C, 2 dny při 2 až 8 ° C, PCT 24 h při +4 až +8 °C (po centrifugaci),
lze mrazit jen 1x
ostatní stabilní dlouhodobě
Interference: elektroforéza:
hemolýza, nesrážlivá krev (fibrinogen)
Metoda stanovení: viz jednotlivá
vyšetření - Laboratorní příručka
Žádanka: elektronická
(FE - Žádanka RUTINA - Biochemie1/STATIM 1), případně papírová žádanka rutinní/statimová, „imunoelfo“:
speciální žádanka papírová
Kód číselníku VZP: CRP 91153
(153 bodů), PCT 91481 (801 bodů),
IL-6 81301 (782 bodů), elfo 81397 (67 bodů), IgG 91129
(175 bodů), IgA 91131
(171 bodů), IgM 91133 (177 bodů), prealbumin 91143 (182 bodů), orosomukoid
91151 (193 bodů), C3 91159 (171 bodů), C4 91161 (178 bodů), transferin 91137 (170
bodů); není agregováno do „lůžkodne“
Pozor na indikační omezení u PCT!