Rozděluje bílkoviny krevního séra podle jejich fyzikálně-chemických vlastností v elektrickém poli na agarózovém gelu do 6 frakcí (albumin a globuliny: alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2, gama). Za patologických stavů může docházet ke změnám v zastoupení různých frakcí, vymizení frakce nebo přítomnosti atypické frakce. Určité chorobné stavy tak mohou vytvářet typický obraz, tzv. pattern:

Akutní zánět:	↑ alfa-1, ↑ alfa-2, (↓ beta-1)
Chronický zánět:	↓ albuminu, (↑ alfa-1, ↑ alfa-2), ↓ beta-1, ↑ gama
Chronická aktivní hepatopatie:	↓ albuminu, ↑ gama
Cirhóza:	↓ albuminu, (↓ beta-1, alfa-1, alfa-2), ↑↓ gama, celková hypoproteinémie
Monoklonální gamapatie:	atypický gradient, event. migrační heterogenita nebo pouze hypogamaglobulinémie, ↑ gama, (↓ albumin)
Nefrotický syndrom:	↓ albumin, ↑ alfa-2, ↓ gama
Malnutrice:	↓ albumin, alfa-1, alfa-1, beta-1, gama, celková hypoproteinémie

Indikace:

- 1. vyšetření: orientační informace o přítomnosti/nepřítomnosti atypického gradientu (AG), zánětlivé reakce, hyper‑/hypogamaglobulinémii, hypoproteinémii.

- Kontrolní vyšetření (např. chronické záněty, chronické hepatopatie, hypo-/hypergamaglobulinémie k posouzení trendu nálezu): při kontrole je lépe sledovat koncentrace imunoglobulinů, event. specifické markery aktivity onemocnění. Vzhledem k biologickému poločasu a informační hodnotě vyšetření není doporučeno vyšetřovat častěji než za 3 a více měsíců.

Hodnocení: Semikvantitativní, % zastoupením frakcí, s přepočtem na jejich koncentraci při znalosti koncentrace celkové bílkoviny

Zvýšení frakce:

Albumin: neprokazatelné, klinicky nevýznamné (pouze u těžké dehydratace)

Alfa-1: akutní záněty, v graviditě, při dlouhodobé terapii estrogeny

Alfa-2: nefrotický syndrom, masivní proteinurie (alfa-2-makroglobulin), při akutním zánětu a zátěži

(haptoglobin), paraprotein

Beta-1: deficit železa (transferin), intravaskulární hemolýza (volný hemoglobin), gravidita, podávání estrogenů a HAK s vyšším obsahem estrogenů, paraprotein

Beta-2: dekompozice C3 složky komplementu (u starších vzorků), paraprotein

Gama: paraprotein nebo polyklonální hypergamaglobulinémie (po infekčním onemocnění, časné fáze
chronických zánětů, déletrvající zánětlivá onemocnění, chronická

aktivní hepatopatie, systémová onemocnění pojiva, někdy i malignity)

tzv. migrační heterogenita gamaglobulinů: paraprotein v nízké koncentraci nebo projev déletrvajícího onemocnění s intenzivní imunitní reakcí, vysoká koncentrace CRP nebo RF, crush sy a jiná svalová poškození.

V závislosti na ostatních nálezech a klinickém stavu doplňujeme o komentář s doporučením doplnit „imunoelfo“.

Snížení frakce:

Albumin: proteino-kalorická malnutrice, pokročilá cirhóza, chronické zánětlivé stavy, ztráty močí, střevem,

rannými plochami, celkově těžké stavy

Alfa-1: při celkové hypoproteinémii, u vrozených deficitů alfa-1-antitrypsinu

Alfa-2: intravenózní hemolýza (haptoglobin)

Beta-1: akutní zánět, proteino-energetická malnutrice, kritické stavy

Beta-2: stavy spojené s tvorbou CIK - konzumpce C3 (např. akutní GN, chronická

membranoproliferativní GN, SLE, hemolytická anémie)

Gama: hypogamaglobulinémie při různých imunodeficitních stavech, dlouhodobá terapie glukokortikoidy, monoklonální gamapatie

Referenční meze: viz Laboratorní příručka OKB

Vyšetřuje: rutinní provoz OKB - úsek elektroforézy a speciálních analýz, výsledky do 7 dnů

Materiál: srážlivá krev

Stabilita: 7 dnů při +2 až +8 °C, několik měsíců při -20 °C

Kód číselníku VZP: 81397 (68 bodů), není agregováno do lůžkodne

Všechny nálezy na screeningovém elfo kontrolují lékaři OKB. Je-li nalezen u nového pacienta ve screeningové elektroforéze atypický gradient, je toto zapsáno formou komentáře k metodě a doporučeno provedení „imunoelfo“ a nahlášeno ošetřujícímu lékaři (nový odběr společně se žádankou o imunoelfo; provede se rozšířená elektroforéza, včetně vyšetření FLC a imunofixace).

„Imunoelfo“

Je elektroforéza doplněná o kvantitativní stanovení koncentrací IgG, IgA, IgM a interpretační komentář. Nejedná se o imunoelektroforézu v pravém slova smyslu, tj. o kombinaci elektroforetického dělení s imunodifuzí (reakci jednotlivých bílkovin na gelu s polyklonálním antisérem). Je vhodné současně vyšetřit i moč na přítomnost proteinurie. U nálezů s novým atypickým gradientem nebo nejednoznačných s heterogenitou v gamaglobulinové frakci a u většiny sledovaných hematologických pacientů je vyšetření v krvi doplněno o stanovení volných lehkých řetězců imunoglobulinů (FLC), event. imunofixační elektroforézu (IF) k typizaci nebo vyloučení atypické frakce. Je-li přítomen paraprotein, je kvantifikován.

Na žádanku je třeba psát krátké parere (patologické nálezy vedoucí k indikaci, dif. dg úvaha) - je nutné pro cílenou volbu následných doplňujících vyšetření (FLC, IF), zejména u prvního vyšetření; u sledovaných nebo léčených pacientů je vhodné uvést významné změny stavu od poslední kontroly, definitivní diagnózu, je-li stanovena, začátek, změny nebo ukončení terapie.

Součástí výsledkového listu je vždy slovní popis nálezu. Je-li třeba kontrolní vyšetření, doporučujeme časový interval další kontroly.

Indikace:

1. vyšetření: diagnostika a diferenciální diagnostika onemocnění spojených s přítomností
paraproteinu (zejména mnohočetný myelom, AL-amyloidóza, light chain deposition disease, Waldenströmova makroglobulinémie a ostatní monoklonální gamapatie), cíleně k dalšímu vyšetření při záchytu atypické frakce ve screeningové elektroforéze (viz výše)

Kotrolní vyšetření: již diagnostikovaná monoklonální gamapatie, jiná hematologická onemocnění se sekundární přítomností paraproteinu, jiná onemocnění spojená s dysregulací syntézy imunoglobulinů (cíleně)

Referenční meze: IgG, IgA a IgM, FLC - viz Laboratorní příručka OKB

Vyšetřuje: rutinní provoz OKB - úsek elektroforézy a speciálních analýz,
výsledky ze séra jsou obvykle do 10 dnů uvolněny do NIS, po doplnění o výsledky elfa moče (vzorky se mrazí a analyzují jednorázově v sérii) obvykle do 14 dnů je kompletní výsledek znovu uvolněn do NIS a vytištěn

Materiál: srážlivá krev; vzorek ranní moče

Stabilita: 7 dnů při +2 až +8 °C, 1 měsíc při -20 °C

Metoda stanovení: elektroforéza na agaróze (Sebia)

Žádanka: elektronická žádanka FE Statim1/RUTINA – Biochemie2,
žádanka k tisku Vyšetření při podezření na paraproteinémii/paraproteinurii

Kód číselníku VZP: 81365, 81367, 81395, 81397, 91129, 91131, 91133, 91167, 91169 (1 856 bodů), imunofixace 91397 (1 297 bodů) za každý materiál, není agregováno do lůžkodne

Volné lehké řetezce imunoglobulinů, free light chains (FLC)

Volné lehké řetězce Ig obou antigenních typů (kappa i lambda) jsou fyziologicky produkovány při syntéze imunoglobulinů. Jejich koncentrace v krvi se udržuje v průběhu života při stabilních renálních funkcích v úzkém referenčním rozmezí včetně jejich poměru (index K/L).

Monoklonální gamapatie: dochází často k dysregulaci syntézy imunoglobulinů; patologický klonus produkuje kromě kompletního monoklonálního imunoglobulinu (mIg) nebo jeho součástí často zvýšeně rovněž jeden antigenní typ volných lehkých řetězců (FLC). Míra poruchy syntézy je individuální. Patologický poměr obou řetězců (index K/L) je u většiny nemocných nepřímým znakem klonality, není však přítomen u všech nemocných s monoklonální gamapatií.

Polyklonální imunitní stimulace: může často docházet k vzestupu koncentrace obou FLC (až na několikanásobek), obvykle se však nemění index K/L.

Index K/L je významným rizikovým faktorem rychlé progrese u většiny monoklonálních gamapatií.

U stabilizovaných gamapatií (nejčastěji nízce rizikový MGUS nebo sekundární paraproteinémie) je syntéza volných lehkých řetězců u téhož nemocného po celou dobu onemocnění relativně stálá, k vzestupu koncentrace sekrečního typu řetězce dochází výjimečně, při progresi onemocnění. U nemocných se středně/vysoce rizikovým MGUS a maligní monoklonální gamapatií (mnohočetný myelom včetně tzv. asymptomatického myelomu, AL-amyloidóza, LCDD, Waldenströmova makroglobulinémie) jsou prognosticky významnější změny v čase než absolutní hodnota vstupní koncentrace FLC. U jiných hematologických malignit (např. CLL, NHL) event. změny FLC odrážejí aktivitu onemocnění a jsou jedním z prognostických markerů.

Laboratorní progrese obvykle předchází klinickou. Vzhledem k jejich velmi krátkému biologickému poločasu změny koncentrace FLC jsou detekovatelné dříve než změny v koncentraci monoklonálního Ig (řádově o týdny, podle individuálního poločasu IgG, IgA i IgM).

FLC jsou volně filtrované glomeruly a téměř úplně resorbované v tubulech, v moči jsou fyziologicky přítomny stopově. Při překročení renálního tubulárního prahu se FLC objevují v moči jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina. Při zhoršování glomerulární filtrace s jejím poklesem dochází k vzestupu koncentrací obou typů řetězců až na několikanásobek, více u FLC-K, index κ/λ se pohybuje v rozšířeném, tzv. renálním referenčním rozmezí.

Elfo séra je nedostatečně citlivé pro detekci samotných FLC (detekovatelné pouze ve vysoké koncentraci a v závislosti na koncentraci polyklonálních reziduálních imunoglobulinů.

Stanovení FLC je součástí vyšetření „imunoelfa“. Nelze je použít samostatně jako screening monoklonální gamapatie (u více než 50 % nemocných s MGUS, která je nejčastější monoklonální gamapatií, je přítomen monoklonální Ig bez změny koncentrace FLC nebo indexu K/L)!

Referenční rozmezí:

volné lehké řetězce typu kappa (FLC-κ): 3,3–19,4 mg/l

volné lehké řetězce typu lambda (FLC-λ): 5,7–26,3 mg/l

index κ/λ 0,26–1,65

renální referenční rozmezí (eGFR nižší než 1,0 ml/s): 0,37–3,10

Interpretace:

a) zvýšení + patologický K/L: u většiny maligních monoklonálních gamapatií (mnohočetný myelom, asymptomatický myelom, AL-amyloidóza, LCDD, Waldenströmova makroglobulinémie, více než 50 % MGUS, tzv. dysregulace syntézy Ig (výjimečně u systémových onemocnění pojiva, chronických aktivních hepatopatií, sekundárních paraproteinémií u jiných malignit),

b) zvýšení + K/L v ref. r.: polyklonální stimulace

c) zvýšení + K/L v renálním ref. r.: při glomerulární filtraci nižší než 1,0 ml/s

d) snížení + K/L v ref. r: významná hypogamaglobulinémie

Vyšetřuje: rutinní provoz OKB - úsek elektroforézy a speciálních analýz,
současně s „imunoelfem“, výsledky obvykle do 10 dnů

Materiál: srážlivá krev

Žádanka: viz imunoelfo

Stabilita: 21 dnů při +2 až +8 °C, 1 měsíc při -20 °C

Metoda stanovení: turbidimetrie (the Binding Site - ThermoFisher)

Kód číselníku VZP: 91167/9 (430 bodů pro každý řetězec), není agregováno do lůžkodne

Imunofixace (IF)

Elektroforéza je doplněná o specifickou reakci s protilátkami proti jednotlivým třídám Ig a oběma typům FLC (anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-FLC-κ, anti-FLC-λ). Imunofixace určuje třídu a izotyp monoklonálního proteinu.

Indikace:

- u nového nálezu atypického gradientu v elektroforéze k jeho typizaci

- k vyloučení přítomnosti monoklonálního proteinu při nejasném nálezu v elektroforéze

- u nových hematologických pacientů s anamnézou paraproteinu v jiné laboratoři, avšak bez bližší specifikace, tj. podobně jako nový nález

- u klinického podezření na amyloidózu, je-li na žádance uvedeno (je doporučeno v guidelines)

- u sledovaných pacientů se změnou nálezu v čase

Vyšetřuje: rutinní provoz OKB - úsek elektroforézy a speciálních analýz,
výsledky obvykle do 14 dnů

Materiál: viz imunoelfo

Žádanka: viz imunoelfo

Stabilita: 7 dnů při +2 až +8 °C, 1 měsíc při -20 °C

Metoda stanovení: imunofixační elektroforéza (Sebia)

Kód číselníku VZP: 91397 (1 297 bodů jednotlivě pro každý materiál), není agregováno do lůžkodne