Osmolalita odpovídá množství osmoticky aktivních částic rozpuštěných v tekutině. Rozdíl v množství osmoticky aktivních částic na obou stranách semipermeabilní membrány určuje osmotický tlak, tonicitu prostředí.

Osmolalita plazmy je za fyziologického stavu velmi citlivě regulována v úzkém rozmezí hodnot pomocí periferních baroreceptorů a volumoreceptorů a zejména osmoreceptorů v hypothalamu, které ovlivňují přes sekreci adiuretinu (ADH) zpětnou resorpci vody v distálních tubulech ledvin a koncentraci moče. Osmolalita plazmy je tak díky redistribuci vody za podmínek ustáleného stavu identická ve všech tělesných kompartmentech. K poklesu dochází fyziologicky v těhotenství.

 

Vzhledem k tomu, že hlavními osmoticky aktivními molekulami v séru/plazmě jsou natrium, urea a glukóza, lze osmolalitu orientačně stanovit výpočtem:

S/P-osmol. = 2x S/P-Na + S/P-glukóza + S/P-urea

Rozdíl mezi měřenou a vypočítanou osmolalitou, tzv. osmolální gap (osmolální okno), je ve většině případů nevýznamný (neměl by přesahovat hodnotu 10 mmol/kg). Používá se pro zjištění přítomnosti exogenních solutů nebo dalších osmoticky aktivních látek vnitřního původu (např. ketolátky, laktát). Je-li osmolal gap větší než 10 mmol/kg,  je přítomnost patologických solutů velmi pravděpodobná Na zvýšení se podílí:

Při antiedematózní léčbě (podávání manitolu) je cílem osmolální okno 25–35 mmol/kg.

 

U alkalémie může být záporný osmolal. gap z důvodu menší disociace iontů.

 

Efektivní osmolalita je osmolalita způsobená efektivními soluty, vyskytujícími se jen v určitém kompartmentu, především natriem a glukózou (příp. manitol). Je vhodným ukazatelem v situacích, které se týkají přesunů vody na semipermeabilních membránách nebo stavů, kdy dochází k aktivaci/utlumení sekrece ADH. Změna koncentrace efektivních solutů má vždy za následek přesuny vody mezi kompartmenty (pro interpretaci je výpočet efektivní osmolality zcela nezbytný):

S/P-osmol efekt. = 2x S/P-Na + S/P-glukóza

Nejdůležitější osmoticky efektivní složkou krevní plazmy je natrium, proto se výraznější odchylky v hospodaření s vodou a natriem projevují hypo- nebo hyperosmolalitou plazmy. Osmolalitu plazmy je tedy vhodné hodnotit ve vztahu k bilanci natria.

Hypoosmolalita plazmy (< 275 mmol/kg) svědčí o relativním nadbytku tělesné vody k rozpuštěným solutům, hyperosmolalita plazmy (> 295 mmol/kg) o jejím relativním deficitu.

 

Osmolalita moče je ukazatelem koncentrační schopnosti ledvin, slouží k dif. dg. polyurie (osmotická vs vodní diuréza)a k dif. dg. prerenálního a renálního selhání ledvin. S věkem se koncentrační schopnost ledvin fyziologicky mírně snižuje. Bývá porušena u nemocných s primárním diabetes insipidus s nedostatkem ADH (nádory a traumata v hypothalamo-hypofyzeální oblasti) nebo u nemocných se sekundárním diabetes insipidus s necitlivostí distálních tubulů ledvin na ADH (tubulointersticiální nefritidy, ischemické nebo toxické poškození tubulů ledvin) a u nemocných v pokročilých stadiích chronických onemocnění ledvin.

Osmolalita moče závisí na pitném režimu a věku, během dne kolísá; fyziologicky se snižuje v těhotenství. Osmolalitu moče je vhodné měřit v ranní moči po nočním žíznění. Za fyziologického stavu by orientačně osmolalita ranní moče měla dosáhnout alespoň 2násobku hodnoty osmolality plazmy.

ADH a bílkovin a funkčností ledvin (koncentrační schopnost).

Pro prerenální selhání ledvin svědčí osmolalita moče > 400 mmol/kg, pro renální selhání < 400 mmol/kg. Ke zvýšení močové osmolality dochází při katabolismu, zvýšeném příjmu bílkovin, při hyperglykémii s glykosurií,při zvýšeném vylučování solí, při léčbě manitolem, po podání kontrastní látky nebo při vylučování alkoholu, metanolu.

Ke snížení močové osmolality dochází při vodní diuréze (nadměrné pití, diabetes insipidus), při sníženém příjmu NaCl,u hypoproteinémie.

 

Orientačně lze osmolalitu moče odhadnout z koncentrace natria, kalia, urey a amonných iontů:

U-osmol. = 2x (U-Na+) + (U-K+) + (U-urea) + (U-NH4+),

za předpokladu, že močí se vyloučí denně cca 30–50 mmol NH4+.

 

Frakční exkrece osmolální (FEosm) se používá zejména pro určení typu diurézy. Informuje o podílu osmoticky aktivních látek, který se vyloučil do moče z původně profiltrovaného množství. Ke zvyšování dochází při nadměrném katabolismu s uvolněním osmoticky aktivních látek, při zvýšení nálože osmoticky aktivních látek (např. hyperglykémie, terapie manitolem) a při renálním selhání jako kompenzace poklesu glomerulární filtrace části zaniklých nefronů, tedy při tubulární osmotické a smíšené diuréze.

FEosm = (U-osmolalita / U-kreatinin / P-osmolalita) x P-kreatinin x 0,001

 

Indikace:

-          diferenciální diagnostika hypo- a hypernatrémie, CSWS, SIADH a diabetes insipidus

-          sledování terapie hypo- a hyperosmolálních stavů (rychlost úpravy)

-          podezření na otravu metanolem, etanolem, etylenglykolem a dalšími látkami, zejména, je-li současně metabolická acidóza

-          dif. dg. diabetického kómatu, obecně poruch vědomí

 

 

Referenční rozmezí (mmol/kg):

Sérum:            1d–1m              275–305

1m–60r             285–295

60r–150r           280–300

 

Moč:                1d–2m              377–457
                        2m–1r               597–1 163

1r–150r             50–1 400

Jedná se o osmotické limity při maximálním zředění a maximální koncentraci, normální běžný vzorek při běžném příjmu tekutin dosahuje osmolality 300–900 mmol/kg.

 

FEosm:              0,01–0,035 (1,0–3,5 %), maximální hodnota je 0,350 (35 %)

 

Hyperosmolalita:

Situace

S/P-osmol.

S/P-Na

Zásoba Na

Voda v ECT

Hyperosmolalita ze ztráty hypoosmolální tekutiny (extrarenální – GIT, kůží, nebo renální ztráty hypoosmol. tekutin)

↑

↑

↓

↓

Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody

(diabetes insipidus)

↑

↑

↓

N

Hyperosmolalita z nadbytku iontů a ztráty vody (ztráta hypoosmolál. tekutin hrazena malým objemem hyperosmolálních tekutin)

↑

↑

↓

↑

Hyperosmolalita z nadbytku iontů

(iatrogenní podání soli u původně dehydratovaného pacienta)

↑

↑

N

↑

Hyperosmolalita z nadbytků iontů a vody (Cushingův sy, hyperaldosteronismus, iatrogenní přívod hyperosmolálních tekutin)

↑

↑

↑

↑

 

Hypoosmolalita:

Situace

S/P-osmol.

S/P-Na

Zásoba Na

Voda v ECT

Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody

(SIADH, vliv léků a drog, hypothyreóza, polydipsie, hypokortikalismus, tonutí ve sladké vodě)

↓

↓

N

↑

Hypoosmolalita z nadbytku hypoosmolální tekutiny (renální selhání, jaterní léze s cirhózou, srdeční selhání, nefrotický syndrom, „protein-losing enteropathy“, preeklampsie)

↓

↓

↑

↑

Hypoosmolalita ze ztráty vody a iontů – relativně větší ztráta iontů

(CSWS, renální ztráty Na, diuretika, hypoaldosteronismus, extrarenální ztráty Na)

↓

↓

↓

↓N↑

 

 

 

SIADH (syndrom of inappropriate secretion of ADH, sy nepřiměřené sekrece ADH) vzniká neúměrnou sekrecí ADH nebo ADH like substance, absolutní nebo relativní zvýšenou citlivostí ledvin k ADH. Ledviny nejsou schopny dostatečně vylučovat bezsolutovou vodu, dochází k diluci ECT a hypoNa.

SIADH může být přítomen rovněž při onemocnění CNS (encefalitida, meningitida, CMP, mozkové tumory vč. meta, mozkový absces, u sy Guillan-Barré, při akutní psychóze, subarachnoidálním krvácení, po traumatu a po operačních výkonech), u některých maligních tumorů paraneoplasticky (plíce, pankreas, duodenum, lymfomy, leukémie), plicních onemocněních (pneumonie, TBC, absces, aspergilóza, akutní respirační selhání, astma, pneumotorax, UPV s pozitivním přetlakem), vlivem léků (ACEI, amiodaron, barbituráty, tricyklická antidepresiva, morfin, a další), v patologické graviditě, po velkém zvracení, u prolaktinomu, vzácně u Waldenströmovy makroglobulinémie a v idiopatické formě. Syndrom má poměrně vysokou frekvenci, bývá obvykle přechodný, ale může být i chronický.

 

CSWS (cerebral salt wasting syndrom, sy cerebrálně podmíněné ztráty vody a iontů) je charakteristický renálními ztrátami sodného kationtu. Vzniká nejčastěji při různých onemocněních CNS (po neurochirurgických zákrocích, při intrakraniálních procesech různé etiologie vč. karcinomatózní meninigitidy, u infekcí CNS, po CMP, u traumat CN, subarachnoidálního krvácení, při hydrocefalu u dětí), jedná se o nejčastější příčinu hypoNa u onemocnění CNS. Bývá přítomna zvýšená natriuréza, polyurie, hypoNa, deficit extracelulární tekutiny s hypovolémií a negativní bilance Na (ztráty Na větší než vody); klinické příznaky hypoNa jsou často „zakryty“ primárním onemocněním. Bezprostřední příčina není jasná, pravděpodobně jde o kombinaci efektu natriuretických peptidů a přímého negativního ovlivnění efektu sympatiku na ledviny.

 

 

Diferenciální diagnostika SIADH x CSWS x diabetes insipidus:

Vyšetření

SIADH

CSWS

Diabetes insipidus

S/P-Na (mmol/l)

< 135

< 135

> 142

S/P-osm. (mmol/kg)

< 275

< 275

> 295

U-Na+ (mmol/l)

> 25 (25–100)

> 20 (>100)

< 25

U-osm./S,P-osm.

> 1

> 1

< 1

U-osm. (mmol/kg)

> 500

< 500

50–200

dU-Na+ (mmol/d)

< 100–150

> 150

< příjem Na

Ckr (ml/s)

↑

N

N

diuréza (ml)

N nebo ↓

↑

↑

dehydratace

není

přítomna

přítomna

FEH2O

N nebo ↓

↑

↑

FENa+

N nebo ↓

↑

N nebo ↓

Celektrolytová (ml/s)

N

↑

N

EWC (ml/s)

↓ (pod -0,027)

N

↑ (nad -0,007)

hematokrit

N nebo ↓

↑

↑

S-celková bílkovina (g/l)

N

↑

↑

S-kyselina močová (µmol/l)

↓

N↓

↑

 

 

Vyšetřuje:        statimová laboratoř OKB

Materiál:           nesrážlivá (zkumavka se zeleným uzávěrem, Li-heparinát) / srážlivá žilní krev (zkumavka s červeným uzávěrem) - dodat co nejdříve do laboratoře!

čerstvá ranní moč, odběr do zkumavky bez aditiv, dodat co nejdříve

Nemrazit.

Stabilita:          sérum/plazma 4 h při 20–25 °C (po centrifugaci), 48 h při 4–8 °C; moč 24 h při 4–8 °C

Interference:    výrazná hemolýza mírně snižuje osmolalitu plazmy

Metoda stanovení:       kryoskopie

Žádanka:          elektronická (FE Žádanka STATIM - Statim1/RUTINA - Biochemie 1), případně papírová žádanka rutinní/statimová

Kód číselníku VZP:      81 563 (40 bodů) - není agregováno do „lůžkodne“

 

Specifická hmotnost moče (objemová hmotnost, hustota) je součástí vyšetření moče chemicky + sediment. Orientačně informuje o koncentrační schopnosti ledvin, avšak měřená osmolalita má vždy přednost. Specifická hmotnost moče stejně jako osmolalita závisí na příjmu tekutin a koncentrační schopnosti ledvin, na rozdíl od osmolality však kromě počtu částic je rozhodující i jejich velikost. Hodnota
1 010 kg/m3 (stejná relativní hustota moče a plazmy) je označována jako izostenurie, je příznakem poškození ledvin (ztráty schopnosti ledvin zřeďovat a koncentrovat moč).  Hodnoty > 1 020 kg/m3 a vyšší jsou ukazatelem dobré renální funkce.

Specifická hmotnost může sloužit k orientační kontrole dostatečného příjmu tekutin u osob s uroliázou, kdy je doporučován takový přísun tekutin, aby hustota moče byla maximálně 1 010 kg/m3 (to odpovídá denní diuréze 2,0–2,5 l a pravidelnému příjmu tekutin 2,5–3,0 l při normální funkce ledvin).

V hypotonické moči (při specifické hmotnosti ≤ 1010 kg/m3) dochází k rozpadu elementů (válců, erytrocytů, leukocytů).

 

Vztah mezi specifickou hmotností a osmolalitou (poslední dvojčíslí hustoty se násobí číslem 35):

specifická hmotnost (kg/m3)

osmolalita (mmol/kg)

1 000

0

1 010

350

1 020

700

1 030

1 050

Vztah mezi osmolalitou moče a specifickou hmotností je velmi volný, navíc neplatí v případě přítomnosti velkých molekul v moči (glykosurie, proteinurie) a měření refraktometrií:

 

 

Dále sp. hm. moči (refraktometricky měřenou) zvyšují i jiné látky, jako RTG kontrastní látky, manitol, dextran a některé léky (penicilin, sulfonamidy, cefalosporiny; metabolity tolbutaminu)

V případě přítomné kontrastní látky nebo těchto léků v moči se mohou v moči tvořit krystaly podobné krystalům cholesterolu (ty jsou v moči extrémně vzácné) - ploché kosočtverečné desky nebo obdélníky.

 

Referenční rozmezí: 1 015–1 030 kg/m3

 

Vyšetřuje:        močová laboratoř OKB (součást vyšetření moč chemicky + sediment)

Materiál:           moč čerstvá, odběr do zkumavky bez aditiv, dodat co nejdříve

Nemrazit.

Interference:    viz výše

Metoda stanovení:       refraktometrie

Žádanka:          elektronická (FE Žádanka STATIM - Statim1/RUTINA - Biochemie 1), případně papírová žádanka rutinní/statimová

Kód číselníku VZP:      81 775 (41 bodů) - není agregováno do „lůžkodne“