Kardiální troponiny (I nebo T) se používají především v diagnostice akutního infarktu myokardu (AIM). Obecně je lze použít pro detekci poškození myokardu z jakékoliv příčiny (trauma, zánět, multiorgánové selhání, toxické poškození, chronické choroby, výkony na srdci …).

Troponin T je strukturní bílkovina myocytů (troponin T zajišťuje vazbu na tropomyosin). Troponin T je orgánově specifický marker poškození myokardu (primární struktura molekul troponinu z kosterního svalstva a myokardu je různá, lze je tedy imunochemicky odlišit). Zvýšení cTnT nad diagnostický cut-off dané metody stanovení je vždy průkazem strukturního poškození myokardu.

High-sensitive metoda odpovídá analytickým požadavkům na stanovení diagnostického cut-off pro AIM s nepřesností menší než 10 % (viz doporučení ESC/ACC/IFCC/AHA/WHF 2007) a zrychluje diagnostiku AIM cca o 3 hodiny! K detekovatelnému vzestupu může docházet v závislosti na velikosti nekrózy již za 30 min, u většiny AIM do 2 h od začátku příznaků. Čím déle trvá klinická symptomatologie a čím později nemocný přichází, tím dříve lze pozorovat diagnosticky významný vzestup koncentrace (již za 1 h). Naopak při krátce trvající symptomatologii a časném příchodu pacienta (do 3 h od začátku obtíží) je diagnosticky významný vzestup koncentrace pozorovaný později (obvykle za 2–3 h).

 

Při hs-metodě stanovení TnT odpadá význam indikace myoglobinu pro časnou diagnostiku AMI (kombinace požadavku myoglobinu + hs-TnT je neracionální).

 

Neexistuje tzv. „nespecifické zvýšení hodnoty hs-TnT“, příčina je vždy kardiální a vyžaduje klinickou komplexní diferenciální diagnostiku.

Horní referenční mez (99. percentil zdravé populace):

0–6 měsíců:                 < 93 ng/l

6 měsíců – 1 rok:         < 21 ng/l

1–150 let ženy:            < 9 ng/l

1–150 let muži:            < 16 ng/l

(odpovídá 99. percentilu zdravé populace stanovenému s požadovanou nepřesností menší než 10 %, nicméně i dospělí pacienti s hodnotami mezi 5 až 9–16 ng/l mají vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací)

                                 

Koncentrace troponinu by měla být vždy interpretována v kontextu ostatních dat klinických, anamnestických, dalších laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod.

Vzhledem k vysoké interindividuální biologické variabilitě (91,7 %) je vhodnější než použití jednoho cut-off (99. percentilu zdravé populace) použití systému rule-out/rule-in a dvou rozhodovacích mezí (jsou uvedeny dále). V moderních algoritmech pro AIM se využívá (spolu s klinickým obrazem a EKG) kombinace:

Obecné časování odběrů: vstupně, za 1–2 h (event. + za 3 h od vstupního vyšetření při nejasném nálezu), 3.–5. den (u AMI) pro určení rozsahu postižení a prognózy. U jasné dg. ACS jsou denní kontroly koncentrace hs-TnT neracionální.

Podle doporučení ESC z roku 2023 je spolu s hypersenzitivními troponiny doporučeno používat zkrácené diagnostické algoritmy, tj. odběr na hs‑troponin při přijetí a za 1 h nebo za 3 h. Jednohodinový a dvouhodinový algoritmus byl validován též studiemi APACE a TRAPID AMI.

 

Klinická interpretace:

-         NSTEMI: Koncentraci hs-TnT je nutné vždy posuzovat ve vztahu ke klinické symptomatologii, je-li třeba, hodnotit trend výsledků a rozdíl mezi výsledky.

·         Nejasná klinická symptomatologie (zvláště je-li vstupní hodnota hs-TnT hraničně zvýšená): obecně doporučené opakování vyšetření za 2 hod, čím akutnější vývoj klinické symptomatologie, tím kratší doba pro provedení opakovaného vyšetření (1–3 h).

·         Susp. klinická symptomatologie ACS + vstupní  hsTnT < 12 ng/l + vzestup o < 3 ng/l za 1 h, resp. 4 ng/l za 2 h vylučuje AIM (NPV a senzitivita blízká 100 %)

·         Susp. klinická symptomatologie ACS + vstupní  hsTnT ≥ 52 ng/l + vzestup o ≥ 5 ng/l za 1 h, resp. ≥ 10 ng/l za 2 h s vysokou pravděpodobností svědčí pro AIM (PPV pro AIM
70,4–84,2 %, dg. specifičnost 94,4–96,7 % u jednohodinového algoritmu; PPV 75,8–85,0 %, specifičnost 95,2–97,8 % u dvouhodinového algoritmu)

·         Všechny ostatní kombinace zařazují pacienta do větve „ostatní, u které je vhodná observce.

·         Hodnoty jsou uvedeny pro délku trvání bolestí > 3 h.

·         Pokud trvá podezření na ACS a první dva testy jsou negativní, je doporučen další odběr
za 3–6 h.

 

-         STEMI: Jasná klinická symptomatologie + charakteristické EKG změny: vstupní hodnota hs-TnT má význam pro prognózu a posouzení velikosti ložiska, ne pro diagnózu - čekání na výsledek nemá zdržet rozhodnutí o léčbě. Zvýšená hodnota může přetrvávat při rozsáhlé nekróze až 2 týdny.

Podrobnosti o klinickém zacházení s pacienty s podezřením na AIM a o hodnocení rychlých třídících algoritmů najdete v doporučení ESC (2023). 4. univerzální definice (2018) tyto úvahy doplňuje a najdete ji zde: https://actavia.e-coretvasa.cz/pdfs/cor/2019/02/01.pdf.  

-         Stabilní angina pectoris: asi 10 % pacientů má hodnoty nad cut-off (do 2násobku), bez klinicky významného vzestupu za 2 h - tito pacienti mají vyšší riziko vývoje srdečního selhání.

-         Nestabilní angína pectoris: může být vzestup nad cut-off (až do 50 ng/l), avšak bez klinicky významného vzestupu za 2 h - tito pacienti mají horší prognózu (KV morbidita).

-         Srdeční selhání: cca 40 % pacientů má hodnoty nad cut-off - tito mají horší prognózu.

-         Plicní embolie: cca 2/3 pacientů při příjmu má hodnoty nad cut-off - tito mají horší prognózu (dysfunkce pravé komory, hemodynamická nestabilita, mortalita), dynamika je podobná jako u AIM.

-         ESRD: cca 95 % pacientů má hodnoty nad cut-off, je nutné znát tzv. individuální baseline-hodnotu, opakovaně 3–4x ročně vyšetřovat, sledovat trend, Relativní vzestup (%) svědčící pro susp. ACS u těchto pacientů není jednoznačně určen pro hsTnT, při přítomnosti klinických symptomů pro ACS svědčí vzestup alespoň +10 ng/l za 1 h nad baseline-hodnotu v opakovaném vyšetření s pokračujícím trendem za 2–3 h.

-         Pacienti v kritickém stavu (sepse, těžké operace, systémové infekce): mohou mít zvýšené hodnoty (až 50–100 ng/l i více) bez symptomatologie ACS vzhledem ke katecholaminové zátěži (drobné nekrózy v myokardu), obvykle s iniciálním rychlým vzestupem bez dalšího vzestupného trendu, zvýšení může přetrvávat více než týden podle závažnosti stavu.

-         Asymptomatická populace (starší jedinci nad 65 let bez KV anamnézy) může mít vzestup nad cut-off - vyšší riziko kardiovaskulární morbidity, korelace s mírou sklerotizace a počtem nezvápenatělých plaků.

-         Fibrilace síní: nedávno byl hsTnT zařazen do „ABC skóre rizika krvácení“ (zahrnuje věk, biomarkery GDF-15, hsTnT a hemoglobin) a anamnézu krvácení) a také do „ABC skóre rizika cévní mozkové příhody“ (zahrnuje věk, biomarkery NT-proBNP a hsTnT a předchozí cévní mozkovou příhodu/tranzitorní ischemické ataky). Výsledky studie ENGAGE AF-TIMI 48 potvrdily, že mohou pomoci identifikovat pacienty s AF, kteří pravděpodobně budou profitovat z léčby pomocí nových perorálních antikoagulancií (NOAC).

 

 

Materiál:          nesrážlivá, srážlivá krev (zkumavka se zeleným/červeným uzávěrem)

Stabilita:          24 h při 2–8 °C (po centrifugaci) - požadavku na dodatečné vyšetření lze vyhovět do 24 h (při nepřítomnosti hemolýzy)

Interference:    hemolýza (snížení hodnot) - od indexu hemolýzy ≥ 100 je požadován nový odběr
                        biotin interferuje od vysokých koncentrací > 1200 ug/l

Metoda stanovení:       ECLIA s použitím dvou monoklonálních protilátek specifických pro lidský srdeční troponin T

Žádanka:          elektronická (FE Žádanka STATIM - Statim1/RUTINA - Biochemie 1),
případně papírová žádanka rutinní/statimová

Kód číselníku VZP:       81237 (994 bodů) – není agregováno do „lůžkodne“