Cílem tohoto metodického listu je poskytnout návod, jak optimalizovat a racionalizovat laboratorní vyšetření při diagnostice, sledování průběhu a léčbě funkčních a autoimunitních onemocnění štítné žlázy.

Indikace:

- 1. volba u ambulantních pacientů je vyšetření TSH, teprve poté fT4 a/či fT3 (viz doporučení ČSKB www.cskb.cz) – jsou tak podchyceny i subklinické formy thyreopatií! Vzhledem ke stabilitě analytů v séru lze vyšetření doordinovat do 48 h od doručení do laboratoře.

- výjimku tvoří:

· podezření na centrální hypothyreózu (kdy TSH může být normální)

· pacienti po zahájení léčby thyreopatie (TSH reaguje na substituční léčbu a klinický stav pomaleji než fT4)

- vztah mezi koncentrací fT4 a produkcí TSH je logaritmicko-lineární, za předpokladu správné funkce osy hypotalamus-hypofýza a nepřítomnosti závažného netyreoidálního onemocnění způsobí pokles fT4 na polovinu vzrůst TSH 160x!

- používat výhradně fT4 a fT3 (TT4 a TT3 již ne)!

- stanovení fT3 je indikováno při diagnostice T3 toxikózy (5 % hyperfunkcí štítné žlázy, kdy je ↓ TSH a normální fT4), též ke kontrole adekvátní léčby u centrálních hypothyreóz spolu s fT4 a může být přínosem v diferenciální diagnostice centrální hypotyreózy a tzv. non-thyroidal illness (NTI) u pacientů s jiným závažným onemocněním, kde alespoň částečně pomůže vyšetření koncentrací fT3, které jsou u NTI vždy zřetelně snížené, zatímco u centrální hypotyreózy, zejména její mírné formy, jsou častěji v mezích normy.

- anti-TPO, anti-TG je indikováno při podezření na thyreopatii ke zjištění etiologie – (diagnostické u autoimunitní chronické thyreoiditidy) - kontrolní vyšetření stačí 1x za 2 roky, u vysoce rizikových pacientů 1x za rok (např. polyglandulární autoimunitní onemocnění, diabetes mellitus 1. typu, céliakie) - hladina nekoreluje s aktivitou

- TRAK (anti-TSHR) je indikováno při dif.dg. hyperthyreózy G-B typu – kontrolní odběr 1x
za 6 měsíců nebo při změně klinického stavu (hladina koreluje s aktivitou), často jsou mírně pozitivní i anti-TPO a anti-TG

THYREOIDÁLNÍ DYSFUNKCE:

Hyperfunkce:

- primární: nízké TSH, vysoké fT4, fT3, pozitivní TRAK (anti-TSHR) u GB

- centrální: vysoké TSH, vysoké fT4, fT3, protilátky negativní

- 1. laboratorní kontrola fT4 za 4–6 týdnů po zahájení léčby, po stabilizaci TSH po 3–6 měsících

Hypofunkce:

- primární: vysoké TSH, nízké fT4, protilátky často pozitivní anti-TPO, anti-TG

- centrální: normální TSH nebo lehce snížené nebo i zvýšené (u biologicky neaktivního TSH), nízké fT4, protilátky negativní

- 1. laboratorní kontrola fT4 za 5–6 týdnů po zahájení léčby, po stabilizaci TSH za 6–12 měsíců

Subklinické thyreopatie:

- výhradně primární

- změna TSH a normální fT4, fT3 (diagnóza by měla být potvrzena nejméně 2 patologickými výsledky TSH v odstupu 6–8 týdnů!)

- často pozitivní protilátky anti-TPO, anti-TG, TRAK u GB

Latentní autoimunitní onemocnění: normální TSH, fT4, fT3, pozitivní protilátky

Euthyroid Sick (Syndrom nízkého T3): důsledkem netyreoidálního celkového onemocnění (NTI), většinou u kriticky nemocných, onkologicky nemocných, po velkých operacích, u sepse, šoku, u DM, při malnutrici či při terapii amiodaronem, glukokortikoidy

- ↓ fT3 (↑ rT3), normální nebo snížené TSH, normální nebo mírně snížené fT4

- u hospitalizovaných pacientů jakékoliv výsledky parametrů funkce štítné žlázy, hodnoty 2–3x mimo ref. rozmezí nepředstavují závažnou tyreopatii; vyšetřovat pouze při podezření na klinické projevy tyreopatie

Vyšetření u hospitalizovaných pacientů je vhodnější odložit až po rekonvalescenci.

Syndrom rezistence na tyreoidální hormony: vzácné genetické onemocnění (mutace genu pro receptor) - výrazné ↑ fT4 a fT3, mírné ↑ nebo normální TSH

Familiární dysalbuminemická hypertyroxinémie (FDH): geneticky podmíněná varianta albuminu se zvýšenou afinitou k T4 - ↑↑fT4 (u ligandovách metod stanovení, i Roche)

Léčba amiodaronem: může vyvolat hypo- nebo hyperthyreózu u 10–18 % nemocných

- hypothyreóza: zvýšené riziko u preexistující Hashimotovy thyreoiditidy nebo pozitivity anti-TPO kdykoliv během léčby

- hyperthyreóza (AIH = amiodaronem indukovaná hyperthyreóza):

o typ 1 - častý v oblastech s nízkým příjmem jódu (způsobená nadbytkem jódu v preparátu)

o typ 2 - typický v oblasti dostatečného příjmu jódu (způsobená destruktivní thyreoiditidou)

- před léčbou: TSH, fT4, fT3, anti-TPO, event. anti-TG, palpačně štítná žláza

- při léčbě: TSH a fT4 každých 6 měsíců

Vyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných (časný záchyt dysfunkce štítné žlázy, identifikace rizikových skupin):

I. trimestr: anti-TPO, TSH, fT4, palpační vyšetření (gynekolog):

1. normální nález – substituce jódem 150–250 µg/d
2. patologické TSH, fT4 + palpační nález - endokrinolog
3. pozitivní anti-TPO a normální TSH, fT4 - kontrola ve II. a III. trimestru

II. trimestr: kontrolní TSH, fT4 u pozitivních anti-TPO

- nález patologického TSH, fT4 - endokrinolog

po porodu 3. a 9. měsíc:

- kontrola všech euthyreoidních anti-TPO pozitivních - endokrinolog

U těhotných jsou odlišné referenční meze:

TSH - suprese hCG (specifické pro analytický systém Roche, I. trimestr): 0,230–3,820 mU/l

anti-TPO (specifické pro analytický systém Roche, I. trimestr) < 68,0 kU/l

Referenční meze:

Dospělí:

TSH: 0,270–4,200 mU/l
u substituční terapie 0,3–3,0 mU/l

u supresní terapie 0,1–0,5 mU/l málo rizikoví pacienti

pod 0,1 mU/l středně a vysoce rizikoví pacienti

těhotné viz výše

fT4: 11,9–21,6 pmol/l

fT3: 3,1–6,8 pmol/l

anti-TPO: < 34 kU/l

anti-TG: < 115 kU/l

TRAK: < 1,53 U/l

děti viz Laboratorní příručka OKB

Zdroje: příbalový leták metody, Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Klin. Biochem. Metab., 21 (42), 2013, No. 1, p. 41–64

Springer Drahomíra, BARTOŠ Vladimír, ZIMA Tomáš, 2014. Reference intervals for thyroid markers in early pregnancy determined by 7 different analytical systems. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation. 74, 95–101;

JISKRA Jan, LÍMANOVÁ Zdena, 2018. Doporučení pro prevenci, časný záchyt a léčbu tyreopatií v těhotenství 2018. ČES ČLS JEP

Vyšetřuje: rutinní provoz (TSH, fT4, fT3 denně; anti-TPO, anti-TG a TRAK 2 x týdně)
statimový provoz denně TSH, fT4, fT3

Materiál: srážlivá krev (zkumavka s červeným uzávěrem)

nesrážlivá krev (zkumavka se zeleným uzávěrem) pro statimové zpracování

Stabilita (po centrifugaci): 6–14 dní při 2–8 °C

Interference: neinterferuje iktericita, hemolýza, lipémie, vyjma TRAK a anti-TG (interferuje vyšší
hemolýza)

u anti-TPO interferuje biotin!

interferují heterofilní protilátky (biologická léčba!)

snížená hladina TSH je fyziologicky v I. trimestru gravidity (suprese hCG)

Interakce s léky: odběr před užitím LT4 (u substituční léčby) - jinak způsobí vzestup o 30–60 % až 6 h
amiodaron: ↓ dejodace T4 na T3, může vyvolat hypothyreózu i hyperthyreózu

beta-blokátory: ↓ dejodace T4 na T3

lithium: ↓ produkce T3, T4 (↓ fT3, fT4, ↑ TSH)

levodopa, dopamin, somatostatin: ↓ sekrece TSH

glukokortikoidy: zvýšení dejodace T4 na inaktivní rT3

opioidy: ↓TSH

heparin, furosemid: inhibice vazby na proteiny

fenytoin, karbamazepin: zvýšení potřeby T4, ↑fT4

Metoda stanovení: CMIA (chemiluminiscenční mikročásticová analýza)

Žádanka: elektronická (FE - Žádanka RUTINA - Biochemie1/STATIM 1), případně papírová žádanka
rutinní/statimová

Kód číselníku VZP: TSH 93195 (190 bodů), fT4 93189 (198 bodů), fT3 93245 (198 bodů), anti-TPO
93217 (428 bodů) anti-TG 93231 (411 bodů), TRAK 93235 (603 bodů)

není agregováno do „lůžkodne“

Schematický postup při podezření na hypothyreózu:

Schematický postup vyšetřování při podezření na hypertyreózu: