Nativní spektrofotometrie je indikována při podezření na krvácení do CNS. Po průniku erytrocytů do likvoru dochází k jejich rozpadu - přítomnost solubilních hematogenních pigmentů, tj. degradačních derivátů hemoglobinu se projeví změnou absorbance při charakteristických vlnových délkách a typickým tvarem křivky. Z poměrů absorpčních maxim (typu a tvaru křivky) lze orientačně usuzovat na stáří krvácení:

• Oxyhemoglobin (415 nm): lze detekovat za 2–6 (v literatuře širší rozmezí 2–12 hodin) po začátku krvácení, maximum 2.–3. den, přetrvává 1–3 týdny → poukazuje na čerstvé intermeningeální krvácení (je ale přítomen též při arteficielní příměsi krve v likvoru při traumatické lumbální punkci, pokud není vzorek včas centrifugován!)
• Bilirubin: lze detekovat za 12 (9–15) h po vzniku krvácení, maximum 2.–3. den, přetrvává 3–4 týdny po jednorázovém krvácení (po této době je již průkazný pouze cytologický nález) → poukazuje na starší intermeningeální krvácení (teprve tento pigment je spolehlivým průkazem intermeningeálního krvácení, nevyskytuje se při arteficielní příměsi krve v likvoru)

- LB-frakce = nekonjugovaný bilirubin (460 nm): hemoragického původu a/nebo při zvýšené koncentraci nekonjugovaného bilirubinu v séru (např. hemolytické anémie) nebo při zvýšené propustnosti hematolikvorové bariéry (celková bílkovina v likvoru > cca 1,0 g/l), fyziologicky u novorozenců, u kterých je nezralá hematolikvorová bariéra a vysoká koncentrace nekonjugovaného bilirubinu v krvi (u novorozenců je spolehlivým průkazem krvácení přítomnost methemoglobinu); v krvi o (nekovalentní) vazbu na albumin soutěží s dalšími látkami, jako jsou mastné kyseliny, některé lipofilní léky (furosemid, genamicin, ampicilin…), pevnost vazby klesá při acidóze - tyto stavy mohou přispívat ke vzniku encefalopatie (nekonjugovaný bilirubin volně prostupuje biomembránami)

- SB-frakce = bilirubin konjugovaný (430 nm): většinou pochází ze séra při vysoké koncentraci v séru (obstrukční ikterus) nebo při zvýšení propustnosti hematolikvorové bariéry (již mírném - na rozdíl od nekonjugovaného bilirubinu vázaného v krvi na albumin se jedná o malou molekulu); může vzniknout i v likvoru cca po 3 týdnech po krvácení konjugací s mastnými kyselinami a aminokyselinami

· methemoglobin (hemiglobin, 408 nm): vzniká z oxyhemoglobinu oxidací Fe v hemu z Fe²⁺ na Fe³⁺, je známkou staršího krvácení, většinou jako součást sumačních křivek s oxyhemoglobinem při SAK (samostatně se vyskytuje velmi vzácně), vyšší tendence k výskytu u krvácení do uzavřených ohraničených prostor v CNS (kde jsou afunkční systémy redukující methemoglobin zpět na hemoglobin a vázne přeměna na bilirubin), např. při epidurálním či subdurálním hematomu, intraparenchymovém hematomu nebo u prokrváceného mozkového tumoru či metastázy; častěji se vyskytuje u novorozenců (nezralost redukčních systémů)

Při podezření na krvácení do CNS je velmi vhodné vyšetřit i kvalitativní cytologii likvoru (trvalý preparát), kde je nepochybným cytologickým průkazem krvácení nález fagocytózy úklidové reakce po krvácení (erytrofágy po 4–12 h po krvácení, přetrvávají 3 týdny, dekolorace erytrocytů v makrofázích za cca 2 dny, siderofágy od 3.–5. dne, přetrvávají až ¼ roku, krystaly hematoidinu za 2–3 týdny intra- i extracelulárně, přetrvávají až ½ roku). Fagocytóza se nevyskytuje u arteficielní příměsi krve do likvoru. Nález spektrofotometrie je třeba interpretovat v kontextu s cytologickým vyšetřením a klinickým obrazem pacienta.

Doprovodná celulární reakce (aseptický zánět) může být různá: normální počet buněk až tisíce leukocytů v µl i po korekci na přítomnost krve, převaha zastoupení jak neutrofilních granulocytů, tak buněk lymfocytární řady. Poměr erytrocyty/leukocyty je nejvyšší v den krvácení, poté klesá (ubývají erytrocyty, přibývají leukocyty - tyto s maximem kolem 7. dne po krvácení pokud nedojde k sekundární infekci).

Mezi intenzitou krvácení a likvorovým nálezem není korelace, rozhodující je vzdálenost zdroje krvácení od likvorových cest, cirkulační poměry, individuální rychlost degradace erytrocytů (opouzdřené nebo vzdálené hematomy se nemusí v likvorovém nálezu projevit vůbec).

Indikace:

- podezření na krvácení do CNS, především subarachnoidální krvácení - zejména u negativního nálezu na CT při trvajícím klinickém podezření (senzitivita CT klesá v čase od krvácení: 5 % CT negativní v prvních 24 h, 3. den 30 %, po týdnu 40–50 %; hemoragie v těsné blízkosti skeletálních struktur nebo malých zakrvácení z aneurysmat lze pomocí CT detekovat jen velmi obtížně)

- neuroinfekce s hemoragickou složkou (zejména herpetické neuroinfekce)

- prokrvácené cerebrální tumory či metastázy

Referenční meze: NEGATIVNÍ
fyziologická křivka mozkomíšního moku je plochá (blízká nulové linii)

absorbance při 415 nm (oxyhemoglobin) max. 0,04

absorbance při 460/430 nm (bilirubin) max. 0,02

Vyšetřuje: likvorologická laboratoř v pracovní době - statimový provoz

Materiál: likvor - zkumavka bez aditiv s bílým uzávěrem (Vacuette, Greiner)

Odběr provést za 12 hodin od začátku potíží (při časném provedení lumbální punkce je zvýšena pravděpodobnost falešně negativního nálezu - nepřítomnosti jak úklidové reakce po krvácení, tak nepřítomnosti bilirubinu)!

Odebírat do tří zkumavek a sledovat případnou změnu zbarvení (zapsat na žádanku), vzorek, tj. nejméně krvavou porci doručit IHNED, max. do 30 min od odběru, chránit před světlem (dokumentován je úbytek absorbance bilirubinu o 0,005 za hodinu působením přímého denního světla).

Metoda stanovení: spektrofotometrie registrační (kontinuální záznam v oblasti viditelného světla)

Interference: některá léčiva užívaná před odběrem likvoru mohou interferovat svými absorpčními spektry (např. antibiotika tetracyklinové řady, metronidazol, )

nelze použít korkový uzávěr!

Žádanka: speciální k tisku: Vyšetření mozkomíšního moku na webu FTN - ÚLM, nutné vyplnit, zda se měnilo zabarvení v průběhu odběru do 3 zkumavek

Kód číselníku VZP: 81315 (93 bodů) – není agregováno do „lůžkodne“