HBV infekce:

a) akutní hepatitis B

- většinou benigní onemocnění končící ve většině případů spontánním uzdravením,
v 0,1 - 1 % případů probíhá onemocnění fulminantně s vysokou mortalitou.

- inkubační doba: 45–180 dní (nejčastěji 3 měsíce)

- sérologický profil akutní VHB viz Graf 1.

b) chronická hepatitis B

- infekce trvající déle než 6 měsíců od začátku klinických příznaků, heterogenní skupina pacientů podle přirozeného průběhu infekce HBV:

1. fáze imunotolerance HBV:

- HBeAg pozitivní pacienti s vysokou virémií, normální nebo jen lehce zvýšenou aktivitou ALT, s nulovou nebo jen minimální zánětlivou aktivitou a fibrózou v játrech (mechanismus poškození jater virem hepatitidy B je imunitně zprostředkovaný, replikace sama nevede k destrukci hepatocytů). Typická je v inkubační době akutní virové hepatitidy. U chronické hepatitidy je v počátečních stadiích přirozeného vývoje, při vertikálním přenosu z matky na dítě může přetrvávat i roky (15–25 let). HBsAg pozitivní pacienty s imunotolerancí HBV lze od fáze nízké replikace (viz bod 3) odlišit pouze kvantitativním vyšetřením virémie.

2. chronická hepatitis B ve fázi replikační (imunoreaktivní, imunoclearance)

- HBeAg pozitivní forma: HBsAg i HBeAg pozitivní pacienti s vysokou virémií (HBV DNA v séru > 20 000 IU/l), aktivita ALT je obvykle zvýšena, často fluktuující (může být i normální!), v jaterní biopsii jsou prokazatelné středně nebo vysoce závažné zánětlivě‑nekrotické změny. Pravděpodobnost vzniku spontánní sérokonverze HBeAg/anti‑HBe je ve srovnání s předchozí fází zvýšena. Tato fáze může vzniknout po několika letech trvání imunotolerance, častější je u osob infikovaných v dospělosti. Pozn.: jedná se o infekci tzv. „wild“ typem, tj. nemutovaným virem.

- HBeAg negativní forma: HBsAg pozitivní, ale HBeAg negativní pacienti s relativně vysokou virémií (HBV DNA v séru většinou mezi 2 000 - 20 000 IU/l), aktivita ALT je obvykle alespoň intermitentně zvýšena, může být však i trvale normální, v jaterní biopsii jsou prokazatelné středně nebo vysoce závažné zánětlivě-nekrotické změny, negativita HBeAg je podmíněna mutací v tzv. pre-core nebo v basal core promotor (BCP) oblasti genomu viru.

3. chronická hepatitis B ve fázi nízké replikace (tzv. inaktivní nosiči HBsAg):

- HBsAg pozitivní, HBeAg negativní pacienti s normálním ALT a nízkou virémií (HBV DNA v séru bývá < 2 000 IU/l nebo nedetekovatelná), v jaterní biopsii nelze prokázat významné zánětlivé změny, pozitivní protilátky anti-HBe (sérokonverze). Tento stav svědčí pro imunologickou kontrolu HBV infekce a má dobrou prognózu s velmi nízkým rizikem vzniku jaterní cirhózy nebo HCC. K sérokonverzi HBsAg/anti-HBs dochází spontánně u 1‑3 % případů, obvykle po několika letech trvale nedetekovatelné HBV DNA v séru.

4. HBsAg negativní fáze infekce HBV, stav po hepatitis B:

- Po ztrátě HBsAg může replikace HBV na nízké úrovni perzistovat. HBsAg je negativní, celkové anti-HBc protilátky jsou pozitivní, anti-HBs protilátky mohou být detekovatelné, ale nemusí. Perzistence HBV v organismu i po dosažení HBsAg negativity je trvalá (u některých pacientů lze prokázat nízkou úroveň virémie v rozmezí 2 – 20 IU/l, u jiných nelze HBV DNA v séru prokázat, přetrvává však v jaterní tkáni).

- Imunosuprese a chemoterapie může vést k rekurenci infekce HBV. Ztráta HBsAg je spojena se snížením rizika vzniku jaterní cirhózy a její dekompenzace a vývoje HCC.

+ tzv. „okultní“ HBV infekce: pacienti jsou HBsAg negativní s prokazatelnou přítomností HBV DNA v játrech nebo v séru. Obvykle jsou identifikováni díky jinak nevysvětlitelnému zvýšení aktivity ALT nebo nálezu HBV DNA u osob s pozitivitou celkových protilátek anti-HBc jako jediným markerem infekce HBV nebo u osob s kombinací pozitivních celkových protilátek
anti-HBc a nízce pozitivních protilátek anti-HBs. Příčiny nejsou známé, uvažuje se o vlivu imunitní odpovědi hostitele nebo interferenci s jiným agens (např. HCV, HIV!), příčinou může být i několik současných mutací v genomu HBV, které činí HBsAg sérologicky neprokazatelným. Imunosuprese může vést k reaktivaci infekce.

Výsledky mohou být negativně ovlivněny u pacientů s imunodeficiencí.

Sérologický profil chronické VHB viz Graf 2.

Indikace:

• Pro screening a primární diagnostiku je vyšetřením první volby HBsAg k průkazu probíhající infekce VHB a event. anti-HBc IgM k určení fáze infekce (akutní vs. chronická).

• Vyšetření anti-HBs je indikováno především po očkování proti VHB. Optimální doba hodnocení odpovídavosti na očkování proti VHB je 1–2 měsíce po ukončené vakcinaci nebo po revakcinační dávce. Imunní mohou být i osoby, kterým v delším odstupu po očkování vymizí anti-HBs, ale které primárně na vakcinaci odpověděly (tzv. imunologická paměť).

• Ostatní markery hepatitidy B (antigeny i protilátky) mají význam, pouze pokud jsou testy první volby patologické či v určitých specifických situacích!

• Reaktivní HBsAg je doporučeno konfirmovat neutralizačním testem (pokud není z ostatních laboratorních vyšetření a klinického stavu či anamnézy VHB zřejmá). Lze na vyžádání odeslat ke konfirmaci do SZÚ (Státního zdravotního ústavu = Národní referenční laboratoře pro virové hepatitidy) - z téhož vzorku (zadat v elektronické externí žádance). Při doprovodné negativitě ostatních markerů hepatitidy B doplnit HBV PCR na OKM FTN.

• Vyšetření anti-HBc total by mělo být indikováno před nasazením jakékoliv imunosupresivní terapie, včetně chemoterapie (riziko rekurence / reaktivace infekce u anti-HBc total pozitivních pacientů), také před zvažovanou vakcinací.

• Vyšetření HBeAg má spolu s vyšetřením anti-HBe protilátek význam při monitorování průběhu HBV infekce, určení fáze chronické infekce HBV a účinnosti léčby chronické hepatitidy B.

• Vzhledem ke stabilitě analytů v séru lze vyšetření doordinovat do 48 h od doručení vzorku do laboratoře.

Další postup:

HBsAg reaktivní, anti-HBc total negativní → konfirmace + doplnit celý panel hepatitid

HBsAg reaktivní, anti-HBc total reaktivní → konfirmace + doplnit celý panel hepatitid

HBsAg negativní, anti-HBc total reaktivní → doplnit anti-HBs, event. anti-HBe

anti-HBe pozitivní, ostatní markery hepatitidy B negativní → konfirmace

HBsAg negat. při podezření na infekci VHB:

- akutní (stadium okna) – doplnit anti-HBc IgM + opak. po 10 dnech, HBV-DNA

- chronická (susp. sublimitní koncentrace) - doplnit anti-HBc total, anti-HBe, případně HBV-DNA

HBsAg (povrchový antigen, Australský antigen):

• marker přítomnosti viru v organismu (infekce)
• nemusí znamenat akutní replikaci viru (chron. hepatitis ve fázi nízké replikace)
• nerozliší akutní a chronickou infekci
• pozitivní cca od poloviny inkubační doby
• může být „falešně“ pozitivní 2–3 týdny po vakcinaci

anti-HBs (protilátky proti povrchovému antigenu):

• marker účinnosti vakcinace (viz výše a Referenční meze)
• může být také indikován jako doplňující vyšetření u vzorků HBsAg negativních a anti-HBc total reaktivních k vyloučení tzv. okultní hepatitis
• po vymizení HBsAg, cca po 6 měsících od infekce
• mezi vymizením HBsAg a nástupem anti-HBs v séru je tzv. diagnostické okno (cca 10 dní)
• marker úzdravy z akutní infekce
• virus neutralizační (projektivní) protilátky
• u většiny osob přetrvávají trvale
• nemusí se tvořit vůbec (po očkování u geneticky defektní tvorby protilátek; po infekci, pokud virus tělo toleruje)

anti-HBc IgM (protilátky IgM proti jadernému = core antigenu):

• marker akutní infekce (odliší ve většině případů akutní a chronickou infekci)
• obvykle společně s HBsAg již v preklinické fázi
• pozitivní i v době mezi vymizením HBsAg a objevením se protilátek anti-HBs (tzv. diagnostické okno)
• přetrvávají 6 a více měsíců po infekci
• protilátky proti povrchovému antigenu

anti-HBc total (protilátky IgM + IgG proti jadernému = core antigenu):

• marker expozice viru hepatitidy B
• první detekovatelné protilátky
• přetrvávají dlouhodobě (roky i desetiletí) – nejdéle z protilátek proti antigenům HBV
• u anti-HBs pozitivních pomáhá odlišit povakcinační a poinfekční imunitu (s výjimkou pasivně přenesených protilátek u novorozenců HBsAg pozitivních matek nebo po aplikaci hyperimunního imunoglobulinu)
• pozitivní u akutní, chronické infekce nebo stavu po prodělané VHB
• pozitivní i v době mezi vymizením HBsAg a objevením se protilátek anti-HBs (tzv. diagnostické okno)
• vždy pozitivní u HBsAg pozit. pacientů, jinak netypický nález (ale ne naopak)

HBeAg (sekreční antigen, fragment HBcAg):

• u akutní VHB je sérologickým markerem replikace viru a infekčnosti, u chronických infekcí jeho nepřítomnost nemusí znamenat nízkou virémii (u tzv. HBeAg negativních mutant)
• detekovatelný v časné fázi infekce HBV vždy jen společně s HBsAg!

anti-HBe:

• má význam vyšetřovat pouze u HBsAg pozitivních osob nebo event. u HBsAg negativních
  a anti-HBc pozitivních (okultní hepatitis)!
• tzv. sérokonverze (vymizení HBeAg a nástup anti-HBe protilátek) je známkou odeznění akutní fáze infekce, ukončení virové replikace a snížení infekciozity, pokud je doprovázena vymizením HBsAg (sérokonverze bývá doprovázena vzestupem aminotransferáz)
• rychlost nástupu má prognostický význam (do 6 měsíců od začátku infekce – malá pravděpodobnost přechodu do chronicity)
• marker úspěšné terapie interferonem

· přetrvávají dlouhodobě (roky)

Referenční meze:

HBsAg negativní

HBeAg negativní

anti-HBs minimální ochranná koncentrace: 10 U/l – při povakcinační negativitě lze aplikovat 4., případně 5. dávku vakcíny v minimálně půlročních intervalech

10–100 U/l low responders (slabá dopověď na vakcinaci) – možná 4. dávka vakcíny

> 100 U/l high responders (dobrá odpověď na vakcinaci)^*

anti-HBc IgM negativní

anti-HBc total negativní

anti-HBe negativní

* Imunní mohou být i osoby, kterým v delším odstupu po očkování vymizí anti-HBs, ale které primárně na vakcinaci odpověděly (tzv. imunologická paměť).

Typické sérologické, molekulárně biologické a biochemické nálezy jednotlivých stadií přirozeného vývoje infekce HBV:

	HBsAg	anti-HBs	HBeAg	anti-HBe	anti-HBc total	anti-HBc IgM	HBV DNA	ALT
akutní VHB	+	-	+	-	+	+	++	↑
chronická VHB – fáze replikační – HBeAg pozitivní	+	-	+	-	+	+/-	++	↑ N
chronická VHB – fáze replikační – HBeAg negativní	+	-	-	+/-	+	+/-	++	↑ N
chronická VHB – fáze nízké replikace	+	-	-	+	+	-	-	N
poinfekční imunita (HBsAg negativní fáze, st. p. hepatitis B)	-	+/-	-	+/-	+	-	-	N
povakcinační imunita	-	+	-	-	-	-	-/+	N
tzv. okultní hepatitis	-	+/-	-	-	+	-	+	N ↑

Pozn.: Uvedené nálezy představují nejčastější a nejjednodušší možné varianty. V případech různých mutací virového genomu se mohou sérologické nálezy významně lišit.

Vyšetřuje: rutinní provoz (HBsAg denně, ostatní 2x týdně – středa, pátek)

HBsAg lze i STATIM

Materiál: srážlivá krev (zkumavka s červeným uzávěrem)

Stabilita: 7 dní při 20–25 °C, 14 dní při 2–8 °C (HBeAg 11 dní), 3 měsíce při -20 °C (HBsAg 6 měsíců)

Interference: interferuje silná hemolýza

ve vzácných případech heterofilní protilátky

Vzorky u pacientů užívající vysoké dávky biotinu by měly být odebrány v odstupu 8 hodin od podání poslední dávky (anti-HBe, anti-HBc IgM, HBeAg).

Metoda stanovení: ECLIA (elektrochemiluminiscenční imunoanalýza)

Žádanka: elektronická (FE – Žádanka RUTINA – Biochemie1/STATIM 1), případně papírová žádanka rutinní/statimová (HBsAg)

Kód číselníku VZP: antigeny HBsAg+HBeAg 82119 (230 bodů),

protilátky anti-HBs+anti-HBe+anti-HBc total+ anti-HBc IgM 82077 (350 bodů),

není agregováno do „lůžkodne“