C?lem tohoto metodick?ho listu je poskytnout n?vod, jak optimalizovat a racionalizovat laboratorn? vy?et?en? p?i diagnostice, sledov?n? pr?b?hu a l??b? funk?n?ch a autoimunitn?ch onemocn?n? ?t?tn? ?l?zy.

Indikace:

- 1. volba je TSH, teprve pak fT4 a / ?i fT3 (viz doporu?en? ?SKB www.cskb.cz) ? jsou tak podchyceny i sublinick? formy thyreopati?!! Vzhledem ke stabilit? analyt? v s?ru lze vy?et?en? doordinovat do 48 h od doru?en? do laborato?e.

- v?jimku tvo??:

? podez?en? na centr?ln? hypothyre?zu (kdy TSH m??e b?t norm?ln?)

? pacienti prvn? m?s?ce po zah?jen? l??by thyreopatie (TSH reaguje na substitu?n? l??bu a klinick? stav pomaleji ne? fT4)

- vztah mezi koncentrac? fT4 a produkc? TSH je logaritmicko-line?rn?, pokles fT4 na polovinu zp?sob? vzr?st TSH 160x !

- pou??vat v?hradn? fT4 a fT3 (TT4 a TT3 ji? ne)!

- u hypothyre?zy nen? indikov?no stanoven? fT3!

- stanoven? fT3 je indikov?no v?hradn? p?i diagnostice T3 toxik?zy (5 % hyperfunkc? ?t?tn? ?l?zy, kdy je ↓ TSH a norm?ln? fT4)

- stanoven? fT3 je vyu??v?no ke kontrole adekv?tn? l??by u centr?ln?ch hypothyre?z spolu s fT4

- anti-TPO, anti-TG je indikov?no p?i podez?en? na thyreopatii ke zji?t?n? etiologie ? (diagnostick? u autoimunitn? chronick? thyreoiditidy) - kontroln? vy?et?en? sta?? 1 x za 2 roky, u vysoce rizikov?ch pacient? 1 x za rok (nap?. polyglandul?rn? autoimunitn? onemocn?n?, diabetes mellitus I. typu, c?liakie) - hladina nekoreluje s aktivitou

- TRAK (anti-TSHR) je indikov?no p?i dif.dg. hyperthyre?zy G-B typu ? kontroln? odb?r 1 x za 3 - 6 m?s?c? nebo p?i zm?n? klinick?ho stavu (hladina koreluje s aktivitou), ?asto jsou m?rn? pozitivn? i anti-TPO a anti-TG

THYREOID?LN? DYSFUNKCE:

- Hyperfunkce:

- prim?rn?: n?zk? TSH, vysok? fT4, fT3, pozitivn? TRAK (anti-TSHR) u GB

- centr?ln?: vysok? TSH, vysok? fT4, fT3, protil?tky negativn?

- 1. laboratorn? kontrola fT4 za 4 - 6 t?dn? po zah?jen? l??by, po stabilizaci TSH po 3 ? 6 m?s?c?ch

Hypofunkce:

- prim?rn?: vysok? TSH, n?zk? fT4, protil?tky ?asto pozitivn? anti-TPO, anti-TG

- centr?ln?: norm?ln? TSH (lehce sn?en?), n?zk? fT4, protil?tky negativn?

- 1. laboratorn? kontrola fT4 za 5 - 6 t?dn? po zah?jen? l??by, po stabilizaci TSH za 6 - 12 m?s?c?

Subklinick? thyreopatie:

- v?hradn? prim?rn?

- zm?na TSH a norm?ln? fT4, fT3 (diagn?za by m?la b?t potvrzena nejm?n? 2 patologick?mi v?sledky TSH v odstupu 6 - 8 t?dn?!)

- ?asto pozitivn? protil?tky anti-TPO, anti-TG, TRAK u GB

Latentn? autoimuitn? onemocn?n?: norm?ln? TSH, fT4, fT3, pozitivn? protil?tky

Euthyroid Sick (Syndrom n?zk?ho T3): d?sledkem netyreoid?ln?ho celkov?ho onemocn?n?, v?t?inou u kriticky nemocn?ch, onkologicky nemocn?ch, ale i u DM, p?i malnutrici ?i p?i th amiodaronem, glukokortikoidy

- ↓ fT3 (↑ rT3), TSH norm?ln? nebo sn?en? TSH, norm?ln? nebo m?rn? sn?en? fT4

Syndrom rezistence na tyreoid?ln? hormony: vz?cn? genetick? onemocn?n? (mutace genu pro receptor) ? v?razn? ↑ fT4 a fT3, m?rn? ↑ nebo norm?ln? TSH

L??ba amiodaronem: m??e vyvolat hypo- nebo hyperthyro?zu u 10 - 18 % nemocn?ch

- hypothyre?za: zv??en? riziko u preexistuj?c? Hyshimotovy thyreoiditidy nebo pozitivity anti-TPO kdykoliv b?hem l??by

- hyperthyre?za (AIH = amiodaronem indukovan? hyperthyre?za):

o typ 1 ? ?ast? v oblastech s n?zk?m p??jmem j?du (zp?soben? nadbytkem j?du v prepar?tu)

o typ 2 ? typick? v oblasti dostate?n?ho p??jmu j?du (zp?soben? destruktivn? thyreoiditidou)

- p?ed l??bou: TSH, fT4, fT3, anti-TPO, event. anti-TG, palpa?n? ?t?tn? ?l?za

- p?i l??b?: TSH a fT4 ka?d?ch 6 m?s?c?

Vy?et?ov?n? funkce ?t?tn? ?l?zy u t?hotn?ch (?asn? z?chyt dysfunkce ?t?tn? ?l?zy, identifikace rizikov?ch skupin):

I. trimestr: anti-TPO, TSH, fT4, palpa?n? vy?et?en? (gynekolog):

1. norm?ln? n?lez ? substituce j?dem 150 - 250 ?g/d
2. patologick? TSH, fT4 + palpa?n? n?lez - endokrinolog
3. pozitivn? anti-TPO a norm?ln? TSH, fT4 - kontrola ve II. a III. trimestru

II. trimestr: kontroln? TSH, fT4 u pozitivn?ch anti-TPO

- n?lez patologick?ho TSH, fT4 ? endokrinolog

po porodu 3. a 9. m?s?c:

- kontrola v?ech euthyreoidn?ch anti-TPO pozitivn?ch - endokrinolog

U t?hotn?ch jsou odli?n? referen?n? meze pro TSH ? suprese hCG:

I. trimestr???????? 0,1 - 2,5 mIU/l

II. trimestr??????? 0,2 - 3,0 mIU/l

III. trimestr?????? 0,3 - 3,5 mIU/l

anti-TPO (≤ 140,0 kU/l)

Vy?et?en? u hospitalizovan?ch pacient?:?

- laboratorn? vy?et?en? funkce ?t?tn? ?l?zy je vhodn?j?? odlo?it a? po rekonvalescenci

- p??tomnost koinciduj?c?ho netyreoid?ln?ho akutn?ho onemocn?n? a aktu?ln? l??by m??e v?st k m?rn?m odchylk?m v hladin?ch tyreoid?ln?ch parametr? sm?rem nahoru i dol?

- TSH je nejvhodn?j?? test, pokud nen? pod?v?n dopamin ?i glukokortikoidy

Referen?n? meze:??? dosp?l?????? TSH????????? 0,4 - 4,0???????? mIU/l ?? (u substitu?n? terapie LT4 0,3 - 3,0 mIU/l)

?????????????????????????????????????????????????? 0,1 - 0,5???????? mIU/l??? (u supresn? terapie LT4) m?lo rizikov?

??????????????????????????????????????????????????????????????? pod 0,1????????? mIU/l??? vysoce rizikov?

????????????????????????????????????? t?hotn????? viz v??e

?????????????????????????????????????????????? fT4??????????? 9,10 - 19,00??? pmol/l

?????????????????????????????????????????????? fT3??????????? 2,63 - 5,70????? pmol/l

?????????????????????????????????????????????? anti-TPO?? ≤ 5,6????????????? kU/l

?????????????????????????????????????????????? anti-TG???? ≤ 4,1????????????? kU/l

?????????????????????????????????????????????? TRAK??????? ≤ 1,58??????????? IU/l

?????????????????????????????? d?ti - viz Laboratorn? p??ru?ka OKB

Vy?et?uje:??????? rutinn? provoz (TSH, fT4, fT3 denn?, anti-TPO, anti-TG a TRAK 1 x t?dn?)

?????????????????????? statimov? provoz (jen TSH, fT4)

Materi?l:????????? sr?liv? krev (zkumavka s ?erven?m uz?v?rem)

?????????????????????? nesr?liv? krev (zkumavka se zelen?m uz?v?rem) pro statimov? zpracov?n?

Stabilita:????????? 3 - 7 dn? p?i +2 - 8 ?C

Interference:??? neinterferuje iktericita, hemol?za, lip?mie

??????????????????????? ve vz?cn?ch p??padech heterofiln? protil?tky.

??????????????????????? sn?en? hladina TSH je fyziologicky v I. trimestru gravidity (suprese hCG)

Interakce s l?ky:????????? amiodaron: ↓ dejodace T4 na T3, m??e vyvolat hypothyre?zu i hyperthyre?zu

?????????????????????????????????? beta-blok?tory: ↓ dejodace T4 na T3?

?????????????????????????????????? lithium: ↓ produkce T3, T4 (↓ fT3, fT4, ↑ TSH)

?????????????????????????????????? levodopa, dopamin, somatostatin: ↓ sekrece TSH

?????????????????????????????????? glukokortikoidy: zv??en? dejodace T4 na inaktivn? rT3

Metoda stanoven?:?????? CMIA (chemiluminiscen?n? mikro??sticov? anal?za)

??danka:????????? z?kladn? ??danka rutinn? (s ?ern?m tiskem)

K?d ??seln?ku VZP:????? TSH 93195 (174 bod?), fT4 93189 (181 bod?), fT3 93245 (182 bod?),
anti-TPO 93217 (412 bod?) anti-TG 93231 (394 bod?), TRAK 93235 (586 bod?)

??????????????????????????????????? nen? agregov?no do ?l??kodne?

Schematick? postup p?i podez?en? na hypothyre?zu:

Schematick? postup vy?et?ov?n? p?i podez?en? na hypertyre?zu: