HBV infekce:
a) akutn? hepatitis B
-
v?t?inou benign? onemocn?n? kon??c? ve v?t?in?
p??pad? spont?nn?m uzdraven?m,
v 0,1 - 1 % p??pad? prob?h? onemocn?n? fulminantn? s vysokou
mortalitou.
-
inkuba?n? doba: 50 - 180 dn? (nej?ast?ji 3
m?s?ce)
-
s?rologick? profil akutn? VHB viz Graf 1.
b) chronick? hepatitis B
-
infekce trvaj?c? d?le ne? 6 m?s?c? od za??tku
klinick?ch p??znak?, heterogenn? skupina pacient? podle p?irozen?ho pr?b?hu
infekce HBV:
1. f?ze imunotolerance HBV:
-
HBeAg pozitivn? pacienti s vysokou vir?mi?,
norm?ln? nebo jen lehce zv??enou aktivitou ALT, s nulovou nebo jen minim?ln?
z?n?tlivou aktivitou a fibr?zou v j?trech (mechanismus po?kozen?
jater virem hepatitidy B je imunitn? zprost?edkovan?, replikace sama nevede
k destrukci hepatocyt?). Typick? je v inkuba?n? dob? akutn? virov?
hepatitidy. U chronick? hepatitidy je v po??te?n?ch stadi?ch p?irozen?ho
v?voje, p?i vertik?ln?m p?enosu z matky na d?t? m??e p?etrv?vat i
roky (15 - 25 let). HBsAg pozitivn? pacienty s imunotoleranc? HBV lze od
f?ze n?zk? replikace (viz bod 3) odli?it pouze kvantitativn?m vy?et?en?m
vir?mie.
2. chronick? hepatitis B ve f?zi replika?n? (imunoreaktivn?, imunoclearance)
-
HBeAg pozitivn?
forma: HBsAg i HBeAg pozitivn? pacienti s vysokou vir?mi? (HBV DNA
v s?ru > 20 000 IU/l), aktivita ALT je obvykle zv??ena, ?asto
fluktuuj?c? (m??e b?t i norm?ln?!), v jatern? biopsii jsou
prokazateln? st?edn? nebo vysoce z?va?n? z?n?tliv?‑nekrotick? zm?ny.
Pravd?podobnost vzniku spont?nn? s?rokonverze HBeAg/anti‑HBe
je ve srovn?n? s p?edchoz? f?z? zv??ena. Tato f?ze m??e
vzniknout po n?kolika letech trv?n? imunotolerance, ?ast?j?? je u osob
infikovan?ch v dosp?losti. Pozn.: jedn?
se o infekci tzv. ?wild? typem, tj. nemutovan?m virem.
-
HBeAg
negativn? forma: HBsAg pozitivn?, ale HBeAg negativn? pacienti
s relativn? vysokou vir?mi? (HBV DNA v s?ru v?t?inou mezi 2 000
- 20 000 IU/l), aktivita ALT je obvykle alespo? intermitentn?
zv??ena, m??e b?t v?ak i trvale norm?ln?, v jatern? biopsii jsou
prokazateln? st?edn? nebo vysoce z?va?n? z?n?tliv?-nekrotick? zm?ny, negativita HBeAg je podm?n?na mutac?
v tzv. pre-core nebo v basal core promotor (BCP) oblasti genomu viru.
3. chronick? hepatitis B ve f?zi n?zk? replikace
(tzv. inaktivn? nosi?i HBsAg):
-
HBsAg pozitivn?, HBeAg negativn? pacienti
s norm?ln?m ALT a n?zkou vir?mi? (HBV DNA v s?ru b?v? < 2 000 IU/l nebo
nedetekovateln?), v jatern? biopsii nelze prok?zat v?znamn? z?n?tliv?
zm?ny, pozitivn? protil?tky anti-HBe (s?rokonverze). Tento stav sv?d??
pro imunologickou kontrolu HBV infekce a m? dobrou progn?zu s velmi
n?zk?m rizikem vzniku jatern? cirh?zy nebo HCC. K s?rokonverzi
HBsAg/anti-HBs doch?z? spont?nn? u 1‑3 % p??pad?, obvykle po
n?kolika letech trvale nedetekovateln? HBV DNA v s?ru.
4. HBsAg negativn? f?ze infekce HBV, stav po
hepatitis B:
-
Po ztr?t? HBsAg m??e replikace HBV na n?zk?
?rovni perzistovat. HBsAg je negativn?, celkov? anti-HBc protil?tky jsou
pozitivn?, anti-HBs protil?tky mohou b?t detekovateln?, ale nemus?.
Perzistence HBV v organismu i po dosa?en? HBsAg negativity je trval?
(u n?kter?ch pacient? lze prok?zat n?zkou ?rove? vir?mie v rozmez? 2
? 20 IU/l, u jin?ch nelze HBV DNA v s?ru prok?zat, p?etrv?v? v?ak v jatern?
tk?ni).
-
Imunosuprese a chemoterapie m??e v?st
k rekurenci infekce HBV. Ztr?ta HBsAg je spojena se sn?en?m rizika
vzniku jatern? cirh?zy a jej? dekompenzace a v?voje HCC.
+ tzv. ?okultn? HBV infekce: pacienti jsou HBsAg negativn?
s prokazatelnou p??tomnost? HBV DNA v j?trech nebo v s?ru.
Obvykle jsou identifikov?ni d?ky jinak nevysv?tliteln?mu zv??en? aktivity ALT
nebo n?lezu HBV DNA u osob s pozitivitou celkov?ch protil?tek anti-HBc
jako jedin?m markerem infekce HBV nebo u osob s kombinac? pozitivn?ch
celkov?ch protil?tek
anti-HBc a n?zce pozitivn?ch protil?tek anti-HBs. P???iny nejsou zn?m?, uva?uje
se o vlivu imunitn? odpov?di hostitele nebo interferenci s jin?m agens
(nap?. HCV, HIV!), p???inou m??e b?t i n?kolik sou?asn?ch mutac? v genomu
HBV, kter? ?in? HBsAg s?rologicky neprokazateln?m. Imunosuprese m??e v?st
k reaktivaci infekce.
V?sledky mohou
b?t negativn? ovlivn?ny u pacient? s imunodeficienc?.
S?rologick?
profil chronick? VHB viz Graf 2.
Indikace:
- Pro screening a prim?rn? diagnostiku je vy?et?en?m prvn? volby HBsAg k pr?kazu
prob?haj?c? infekce VHB a event.
anti-HBc total k pr?kazu kontaktu s VHB v anamn?ze
(jsou pozitivn? i p?i pozdn?m z?chytu onemocn?n?).
- Vy?et?en? anti-HBs
je indikov?no p?edev??m po o?kov?n? proti VHB. Optim?ln? doba
hodnocen? odpov?davosti na o?kov?n? proti VHB je 1 - 2 m?s?ce po ukon?en? vakcinaci nebo po revakcina?n?
d?vce. Imunn? mohou b?t i osoby, kter?m v del??m odstupu po o?kov?n?
vymiz? anti-HBs, ale kter? prim?rn? na vakcinaci odpov?d?ly (tzv.
imunologick? pam?).
- Ostatn?
markery hepatitidy B (antigeny i protil?tky) maj? v?znam, pouze pokud jsou
testy prvn? volby patologick? ?i v ur?it?ch specifick?ch situac?ch!
- Reaktivn?
HBsAg je doporu?eno konfirmovat neutraliza?n?m testem (pokud
nen? z ostatn?ch laboratorn?ch vy?et?en? a klinick?ho stavu ?i
anamn?zy VHB z?ejm?). Lze na vy??d?n? odeslat ke konfirmaci
do SZ? (St?tn?ho zdravotn?ho ?stavu = N?rodn? referen?n? laborato?e
pro virov? hepatitidy)? - z t?ho? vzorku ? viz
?Ozn?men? - nov? ??danka? z b?ezna 2011 na Intranetu FTNsP
a port?le NLP.
- Vy?et?en? anti-HBc
total by m?lo b?t indikov?no p?ed nasazen?m jak?koliv imunosupresivn?
terapie, v?etn? chemoterapie (riziko rekurence / reaktivace infekce u
anti-HBc total pozitivn?ch pacient?), tak? p?ed zva?ovanou vakcinac?.
- Vy?et?en? HBeAg
m? v?znam pouze u HBsAg
pozitivn?ch osob (screening a prim?rn? diagnostika)!
- Vzhledem ke stabilit? analyt? v s?ru lze
vy?et?en? doordinovat do 48 h od
doru?en? vzorku do laborato?e.
Dal?? postup:
HBsAg reaktivn?, anti-HBc total negativn?
→ konfirmace + doplnit cel? panel hepatitid
HBsAg reaktivn?, anti-HBc total reaktivn?
→ konfirmace + doplnit cel? panel hepatitid
HBsAg negativn?, anti-HBc total reaktivn?
→ doplnit anti-HBs, event. anti-HBe
HBsAg negat. p?i
podez?en? na infekci VHB:
-
akutn? (stadium okna) ? doplnit anti-HBc IgM +
opak. po 10 dnech, HBV-DNA chron. (susp. sublimitn? koncentrace) - doplnit
anti-HBc total, anti-HBe, p??padn? HBV-DNA
HBsAg (povrchov? antigen,
Australsk? antigen):
- marker
p??tomnosti viru v organismu (infekce)
- nemus? znamenat akutn? replikaci viru (chron.
hepatitis ve f?zi n?zk? replikace)
- nerozli?? akutn? a chronickou infekci
- pozitivn? cca od poloviny inkuba?n? doby
anti-HBs (protil?tky proti
povrchov?mu antigenu):
- marker
??innosti vakcinace (viz v??e a Referen?n? meze)
- m??e b?t tak? indikov?n jako dopl?uj?c? vy?et?en? u
vzork? HBsAg negativn?ch a anti-HBc total reaktivn?ch k vylou?en?
tzv. okultn? hepatitis
- po vymizen? HBsAg, cca po 6 m?s?c?ch od infekce
- mezi vymizen?m HBsAg a n?stupem anti-HBs v s?ru
je tzv. diagnostick? okno (cca 10 dn?)
- marker ?zdravy z akutn? infekce
- virus neutraliza?n? (projektivn?) protil?tky
- u v?t?iny osob p?etrv?vaj? trvale
- nemus? se tvo?it v?bec (po o?kov?n? u geneticky
defektn? tvorby protil?tek; po infekci, pokud virus t?lo toleruje)
anti-HBc IgM (protil?tky IgM
proti jadern?mu = core antigenu):
- marker akutn? infekce (odli?? ve v?t?in? p??pad?
akutn? a chronickou infekci)
- obvykle spole?n? s HBsAg ji?
v preklinick? f?zi
- pozitivn? i v dob? mezi vymizen?m HBsAg a objeven?m
se protil?tek anti-HBs (tzv. diagnostick? okno)
- p?etrv?vaj? 6 a v?ce m?s?c? po infekci
- protil?tky proti povrchov?mu antigenu
anti-HBc total (protil?tky
IgM + IgG proti jadern?mu = core antigenu)::
- marker
expozice viru hepatitidy B
- prvn? detekovateln? protil?tky
- p?etrv?vaj? dlouhodob? (roky i desetilet?) ? nejd?le z protil?tek proti
antigen?m HBV
- u anti-HBs pozitivn?ch pom?h? odli?it povakcina?n?
a poinfek?n? imunitu (s v?jimkou pasivn? p?enesen?ch protil?tek u
novorozenc? HBsAg pozitivn?ch matek nebo po aplikaci hyperimunn?ho
imunoglobulinu)
- pozitivn? u akutn?, chronick? infekce nebo stavu po
prod?lan? VHB
- pozitivn? i v dob? mezi vymizen?m HBsAg a
objeven?m se protil?tek anti-HBs (tzv. diagnostick? okno)
- v?dy pozitivn? u HBsAg pozit. pacient?, jinak
netypick? n?lez (ale ne naopak)
HBeAg (sekre?n? antigen,
fragment HBcAg):
- u akutn? VHB je s?rologick?m markerem replikace viru a infek?nosti, u
chronick?ch infekc? jeho nep??tomnost nemus? znamenat n?zkou vir?mii (u
tzv. HBeAg negativn?ch mutant)
- detekovateln?
v ?asn? f?zi infekce HBV v?dy jen spole?n? s HBsAg!
anti-HBe:
- m? v?znam vy?et?ovat pouze u HBsAg pozitivn?ch osob
nebo event. u HBsAg negativn?ch
a anti-HBc pozitivn?ch (okultn? hepatitis)! - tzv. s?rokonverze
(vymizen? HBeAg a n?stup anti-HBe protil?tek) je zn?mkou odezn?n? akutn?
f?ze infekce, ukon?en? virov? replikace a sn?en? infekciozity, pokud je
doprov?zena vymizen?m HBsAg (s?rokonverze b?v? doprov?zena vzestupem
aminotransfer?z)
- rychlost n?stupu m? prognostick? v?znam (do 6
m?s?c? od za??tku infekce ? mal? pravd?podobnost p?echodu do chronicity)
- marker ?sp?n? terapie interferonem
?
p?etrv?vaj? dlouhodob? (roky)
Referen?n? meze:
HBsAg??????????????????????? negativn?
HBeAg??????????????????????? negativn?
anti-HBs????????? minim?ln? ochrann? koncentrace:
10 U/l ? p?i povakcina?n? negativit? lze aplikovat 4., p??padn? 5. d?vku
vakc?ny v minim?ln? p?lro?n?ch intervalech
10 - 100 U/l low responders
(slab? dopov?? na vakcinaci) ? mo?n? 4. d?vka vakc?ny
> 100 U/l high responders
(dobr? odpov?? na vakcinaci)*
anti-HBc IgM??? negativn?
anti-HBc total?? negativn?
anti-HBe????????? negativn?
* Imunn? mohou b?t i osoby, kter?m
v del??m odstupu po o?kov?n? vymiz? anti-HBs, ale kter? prim?rn?
na vakcinaci odpov?d?ly (tzv. imunologick? pam?).
Typick?
s?rologick?, molekul?rn? biologick? a biochemick? n?lezy jednotliv?ch stadi?
p?irozen?ho v?voje infekce HBV:
|
|
HBsAg |
anti-HBs |
HBeAg |
anti-HBe |
anti-HBc total |
anti-HBc IgM |
HBV DNA |
ALT |
|
akutn? VHB |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
++ |
↑ |
|
chronick? VHB ? f?ze replika?n? ? HBeAg pozitivn? |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
+/- |
++ |
↑ N |
|
chronick? VHB ? f?ze replika?n? ? HBeAg negativn? |
+ |
- |
- |
+/- |
+ |
+/- |
++ |
↑ N |
|
chronick? VHB ? f?ze n?zk? replikace |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
- |
- |
N |
|
poinfek?n? imunita (HBsAg negativn? f?ze, st. p. hepatitis B) |
- |
+/- |
- |
+/- |
+ |
- |
- |
N |
|
povakcina?n? imunita |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
-/+ |
N |
|
tzv. okultn? hepatitis |
- |
+/- |
- |
- |
+ |
- |
+ |
N ↑ |
Pozn.: Uveden? n?lezy p?edstavuj?
nej?ast?j?? a nejjednodu??? mo?n? varianty. V p??padech r?zn?ch mutac?
virov?ho genomu se mohou s?rologick? n?lezy v?znamn? li?it.
Preanalytika:
Vy?et?uje:??????? rutinn?
provoz (HBsAg + anti-HBs denn?, ostatn? 2x t?dn? ?
st?eda, p?tek)
??????????????????????? HBsAg lze i STATIM
Materi?l:????????? sr?liv? krev (zkumavka s ?erven?m uz?v?rem)
Stabilita:????????? 5 dn? p?i +2 a? +
Interference:??? interferuje siln? hemol?za
??????????????????????? Ve vz?cn?ch p??padech
heterofiln? protil?tky.
Metoda stanoven?:?????? ECLIA (elektrochemiluminiscen?n?
imunoanal?za)
??danka:????????? z?kladn? ??danka rutinn?
(s ?ern?m tiskem), HBsAg i z?kladn? ??danka statimov? (s ?erven?m
tiskem), ??danka elektronick?
K?d ??seln?ku VZP:????? antigeny HBsAg+HBeAg 82119 (235 bod?),
?????????????????????????????????? protil?tky
anti-HBs+anti-HBe+anti-HBc total 82075 (284 bod?),
?????????????????????????????????? anti-HBc IgM 82077 (383 bod?)
?????????????????????????????????? nen?
agregov?no do ?l??kodne?