Publikační a přednášková činnost
Publikace
Pod záštitou České chirurgické společnosti ČLS JEP proběhlo dne 15.10.2009 přednáškové dopoledne, konané u příležitosti prezentace knihy autorů L. Lipská, V. Visokai a kol. - Recidiva kolorektálního karcinomu - komplexní přístup z pohledu chirurga.
Kolorektální karcinom je v České republice celospolečenským problémem. Přesto, že ČR je dlouhodobě na předních místech ve výskytu tohoto onemocnění, stále velká část nemocných přichází k léčení v pokročilém stadiu a tím je i častější recidiva po odstranění primárního nádoru. Léčba recidivy kolorektálního karcinomu v posledních letech značně pokročila, ale je nutný komplexní přístup chirurga s onkologem. Autorka čerpá z vlastních zkušeností a zkušeností svého pracoviště, které se dlouhodobě zabývá chirurgickou léčbou pokročilých stadií kolorektálního karcinomu. Tato kniha má pomoci pochopit význam mezioborové spolupráce, shrnout současné informace o diagnostice a léčbě zejména z pohledu chirurga zabývajícího se kolorektálním karcinomem.
V neposlední řadě má kniha připomenout chirurgům, internistům, onkologům, gastroenterologům a všem, kteří se s nemocnými s kolorektálním karcinomem setkávají, že toto onemocnění i ve fázi recidivy není neovlivnitelné. Součástí publikace je přiložené DVD s videozáznamy operací, vybranými kazuistikami a přednáškami, životopisy autorů a interaktivním seznamem literatury.
L.Lipská, V.Visokai, L.Štrupová, M. Levý: Sledování pacientů po radikální operaci pro kolorektální karcinom a operace recidiv
Objednání knihy: http://www.grada.cz/katalog/kniha/recidiva-kolorektalniho-karcinomu_5391/
Úvodní slovo: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Přednášející:
prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Kolonoskopie v diagnostice recidivy kolorektálního karcinomu
MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D
Možnosti biologické léčby recidivy kolorektálního karcinomu
prof. MUDr. Vladislav Třeška DrSc.
Význam kolemoperačních hladin nádorových markerů u pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu do jater
MUDr. Vladisla v Hytych
Chirurgická léčba plicních metastáz kolorektálního karcinomu
prof. Guido Torzilli, M.D., Ph.D., Itálie
New insights in the surgical treatment of colorectal cancer liver metastases by the use of ultrasound
prof. Hiroshi Imamura, M.D., Ph.D. , Japonsko
The survival benefit of resection for recurrent hepatic and/or pulmonary metastases after primary hepatectomy for colorectal metastase
prof. Masaru Miyazaki, MD, Ph.D., Japonsko
Resection of liver metastases combined with IVC
doc. MUDr. Vladimír Visokai, Ph.D.
Totální pelvická exenterace
MUDr. Ludmila Lipská, Ph.D.
Výsledky léčby recidivy kolorektálního karcinomu,
Moderátor dopoledne: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Přednášky:
Visokai V., Lipská L., Levý M.:
Pelvická exenterace v léčbě karcinomu rekta
Úvod: U 10% - 15% nemocných s kolorektálním karcinomem dochází k prorůstání nádoru do přilehlých nitrobřišních orgánů či struktur. Tato „lokálně pokročilá“ varianta kolorektálního karcinomu je charakterizována agresivním lokálním růstem a invazí či adhezí k přilehlým strukturám, ale s nízkou schopností k tvorbě vzdálených metastáz. Přes tuto lokální pokročilost nádoru lze docílit potenciálně kurabilní resekce. V případě pokročilého nádoru je indikována en bloc resekce, 5 leté přežití po radikální R0 resekci je srovnatelné s výsledky dosahovanými u pacientů, kde tumor neinvaduje okolní orgány. Pokud však není splněna podmínka en bloc resekce, ale jsou rozrušovány adheze k ostatním orgánům, je 5 leté přežití nízké, lokální recidiva dosahuje až 100% a další adjuvantní léčba je neúspěšná.
Totální pelvická exenterace je definována jako en bloc odstranění všech pánevních orgánů, t.j. aborálního kolon s úplným, nebo částečným odstraněním rekta, močového měchýře, distálních močovodů, pánevního peritonea, částí hráze a jejich drénujícího lymfatického systému s nebo bez resekce vnitřnich ilických cév. U mužů se odstraní prostata a semenné váčky a u žen vnitřní rodidla někdy s vulvektomií. Cílem je odstranit všechny maligní tkáně včetně k nádoru přiléhajících orgánů a regionálních lymfatik.
Materiál a metody: Ze souboru 1494 pacientů operovaných v období 1993 - 2009 pro KRC byly u 61 pacientů (4,6%) provedeny multiorgánové resekce. Pro pokročilý nebo recidivní karcinom v malé pánvi bylo provedeno 22 pelvických exenterací. Resekce vnitřních ilických cév byla provedena u 13 pacientů, svěrač zachovávající operace u 2 pacientů. Adrenalektomie s pelvickou exenterací v jedné době byla provedena u jednoho pacienta, resekce pravého tračníku spolu s PE u dvou pacientů, resekci tenkých kliček spolu s PE jsme provedli u 2 pacientů a u jednoho pacienta byla provedena kompozitní PE. U jednoho pacienta byla provedena primárně resekce synchroní jaterní metastázy a v druhé době pelvická exenterace.
Výsledky: Mortalita je 9 % (pooperačně zemřeli 2 pacienti), průměrný follow-up 21,6 měsíců a 3-leté přežití je 69%.
Závěr: Zásady které by měly být dodržovány u pokročilých a recidivních nádorů kolorekta:
1. V předoperačním vyšetření trvat na požadavku precizního stagingu, aby se neočekávaně pokročilý nález neřešil pod tlakem situace improvizovaně a často neadekvátně.
2. Při vyhodnocení neresekabilty tumoru, ať v předoperačním období nebo v průběhu operace, minimalizovat pokusy o objasnění vztahu nádoru k okolí, založit prostou kolostomii (pokud již není) a odeslat nemocného na pracoviště, které exenterační operace provádí.
3. Neoddělovat orgány a struktury naléhající na tumor ve snaze zjednodušit operaci a „ušetřit“ nemocného před extenzivní operací.
4. Pro nemocné s extrapelvickými metastazámi, které jsou potenciálně resekabilní, platí stejné principy jako u nemocných bez metastatického procesu.
Visokai V., Lipská L. Levý M.:
Hilární cholangiokarcinom- pohled chirurga na předoperační diagnostiku
Úvod:Cholangiokarcinom může vyrůstat z intrahepatálních žlučovodů, z oblasti bifurkace a společného hepatiku a z oblasti distálního hepatocholedochu. Každá z uvedených lokalizací má jiné chirurgické řešení a u všech platí společně, že pouze kompletní chirurgické odstranění dává pacientovi možnost dlouhodobějšího přežití. Precizní předoperační stanovení rozsahu infiltrace umožní naplánování adekvátního rozsahu operace od resekce jater, resekce žlučovodů, resekce pankreatu až po kombinaci resekce jater s hemipankreatektomií. Rozlišení maligní infiltrace od benigní etiologie procesu nepochybně usnadní rozhodnutí o chirurgické intervenci.
Hilový cholangiokarcinom má tendenci k infiltrativnímu růstu do okolí hepatocholedochu a současně roste i v longitudinální ose žlučovodu. Rozsah infiltrace do okolí určuje nutnost resekce naléhajících cév a hranice postižení na žlučovodu v podélné ose je podstatná pro indikaci typu resekce jater. Předoperační diagnoza a staging je pro chirurga nesmírně významná.
Vyšetření před operací mají zodpovědět dvě otázky:
1. Jaká je povaha onemocnění? Jedná se maligní nebo benigní infiltraci?
2. Jaký je rozsah infiltrace? Jsou infiltrovány okolní struktury- cévy, uzliny? Kde je proximální a distální okraj tumoru? Jsou patrné metastázy?
V diagnostice upřednostníme odpovědi na otázky ohledně rozsahu infiltrace před upřesněním etiologie procesu. Diferenciálně diagnosticky je možné vzít v úvahu primární sklerozující cholangoitidu, recidivující hnisavou cholangoitidu, zánětlivý pseudotumor, Mirizziho syndrom, xantogranulomatozní cholangoitidu, sarkoidozu, tuberkulozu, AIDS, autoimunitní pankreatocholangoitidu, HCC, metastázy, lymfom, karcinoid. Operabilní hilová stenoza je indikována k operaci i bez potvrzené maligní etiologie.
Závěr: Rozlišení mezi Klatskinovým tumorem, a lézemi napodobujícími Klatskinův tumor je obtížná, až nemožná. Až u 15% nemocných indikovaných k resekci nebyla malignita v resekátu potvrzena.
Oba typy postižení hilových žlučovodů vyžadují resekci a význam stanovení diagnózy spočívá v tom, že Klatskinův tumor vyžaduje extenzivní resekční výkony zahrnující často i velkou část jaterního parenchymu, ale pro nádory imitující Klatskinův tumor je omezená resekce dostačující.
Lipská L., Benešová L., Belšánová B., Mináriková P., Vepřeková G., Suchánek Š., Visokai V., Levý M., Zavoral M., Minárik M.:
Detekce nádorové DNA jako markeru přítomnosti jaterních metastáz u kolorektálního karcinomu
Úvod: Časná detekce relapsu onemocnění kolorektálním karcinomem u pacientů po radikální chirurgické a onkologické léčbě stále zůstává výzvou pro klinika. Stanovení volné nádorové DNA ( circulating nucleotid acids, CNA) by mohlo přispět k řešení tohoto problému.
MATERIÁL A METODY: Ve studii jsme shromáždili 210 vzorků od 35 pacientů operovaných pro primární kolorektální kacinom nebo jeho metastázy. Získali jsme vzorky tkáně primárního nádoru před operací z endoskopického vyšetření, během operace z resekátu a současně jsme odebírali vzorky periferní krve před operací, během operace, v pooperačním průběhu a během následujícího follow-up. Vzorky tkáně byly vyšetřeny na nejčastější somatické mutace (APC,TP53 a KRAS), nalezené mutace pak byly použity jako tumor specifické indikátory pro detekci volné DNA (CNA ) v plasmě.
VÝSLEDKY: Podařilo se identifikovat CNA v 60% (15/25) případech. Relativní kvantifikace prokázala dlouhodobý pokles CNA po radikální chirurgické léčbě.
ZÁVĚR: Naše výsledky nevylučují možnost využití volné nádorové DNA k monitoraci chování kolorektálního karcinomu.
Tato práce vznikla s podporou grantu NS9809-4/2008.
Lipská L., Visokai V., Levý M.:
Recidiva kolorektálního karcinomu v retroperitoneu
Úvod: Recidiva kolorektálního karcinomu v retroperitoneu je nejčastěji řazena mezi lokoregionální recidivy. Literární sdělení na toto téma nejsou častá. Za recidivu v retroperitoneu je obvykle označen lokálně ohraničený relaps v oblasti retroperitonea, který je mimo „lůžko“ původního tumoru. Vzniká z infiltrovaných uzlin mimo spádovou oblast a méně často z nádorových uzlů mimo uzliny i primární nádor, také z nádorových depozit zanechaných při primární operaci Dosti specifickým typem lokální recidivy v retroperitoneu jsou infiltrované izolované paraaortální uzliny, o kterých se zmiňuje jediný článek z roku 2007 v Journal of Surgical Oncology . Autoři zde vyčleňují recidivu v paraaortálních uzlinách z ostatních recidiv v retroperitoneu. Nejedná se o recidivu ve spádových uzlinách, ale o infiltraci uzlin vzdálených, která je podle TNM klasifikována jako vzdálená metastáza M1. K zařazení do této kategorie je nutné, aby lokalizací recidiva splňovala podmínku, že přiléhá k abdominální aortě. Podle Japanese Society of Clinical Oncology se dělí na lokalizaci A=nad renálními cévami a lokalizaci B=pod renálními cévami . Ve zmíněném článku se izolovaná recidiva v paraaortálních uzlinách vyskytla v 1,3 % souboru R0 operovaných pacientů s karcinomem rekta i kolon (38 pacientů z 2916). Pouze u šesti z diagnostikovaných 38 se podařilo provést resekci R0 této recidivy. Všech 38 pacientů nakonec dospělo do stadia mnohočetných vzdálených metastáz, ale s rozdílem DFI od recidivy. Operovaní pacienti měli interval bez další zjištěné nemoci statisticky signifikantně delší. Rovněž medián přežití byl u resekovaných 34 měsíců a u nemocných, kteří měli pouze chemo a/nebo radioterapii, byl pouze 14 měsíců.
Soubor a metody:Autoři prezentují sestavu pacientů operovaných pro tento druh recidivy kolorektálního karcinomu, 10 pacientů (6 mužů a 4 ženy), u nichž byla recidiva odstraněna s kurativním záměrem. Pouze u 4 nemocných byl výkon omezen jenom na uzliny, u 6 ostatních se jednalo o multiorgánové resekce, jednou s resekcí plicních a jednou jaterních metastáz v jedné době. Dva pacienti byli operováni znovu pro další recidivu, opět radikální resekce.
Výsledky:Pooperační mortalita je 0, ze souboru zatím zemřel jeden nemocný na generalizaci 2 roky po operaci relapsu. Průměrná doba DFI je 2,2 roku od operace recidivy (1-5,5let).
Závěr:Retroperitoneální recidiva KRC je u vybraných pacientů operabilní .Resekabilní vzdálené metastázy mohou být odstraněny současně.Opakované operace jsou proveditelnéAdjuvantní chemoterapie je nutná.
Lipská L., Visokai V., Levý M., Voršilková E.:
Komplexní léčba recidivy karcinomu rekta
Vlastní soubor a výsledky:
Mezi lety 1992 – 2009 bylo na Chirurgické klinice 1.LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice operováno pro kolorektální karcinom 1494 nemocných, u 1045 pacientů byla provedena kurativní – R0 – resekce. Medián sledování pacientů po kurativní resekci je 4,8 let, medián přežití 12,2 let, medián DFI 9 let.
Pro karcinom rekta bylo operováno 555 pacientů, radikální resekce byla provedena u 361 (66%). Pacienti jsou po operaci sledováni standardně v intenzivním systému follow-up.
Systémem follow-up bylo diagnostikováno 72 pacientů s recidivou karcinomu rekta ( 20%). Lokální recidiva byla diagnostikovaná u 20 pacientů ( 5,7%), z nich postoupilo další R0 resekci 14 pacientů – resekabilita lokální recidivy je 70%.
Závěr: Léčba lokální recidivy karcinomu rekta je možná, přinese pacientovi možnost dlouhodobého přežití a úlevu od symptomů, které způsobuje prorůstání nádoru v malé pánvi. Léčba musí být mezioborová, ale kompletní chirurgické odstranění je základní podmínkou.
Levý M., Visokai V., Lipská L.:
Komplexní paliativní léčba pokročilého kolorektálního karcinomu
Paliativní péče je terapie, která má vést k úlevě symptomů, zlepšení kvality života. V případě kolorektálního karcinomu bývá chirurg ten, kdo rozhoduje, který pacient je vhodný k radikálnímu, kurativnímu řešení či „pouze“ k paliativní léčbě. To ovšem neznamená, že paliativní řešení nezahrnuje radikální chirurgický výkon. Paliativní péče vyžaduje multidisciplinární přístup, uplatňují se zde různé modality – podávání léků, radiační terapie, chirurgická paliace, psychosociální podpora.
Radikální chirurgické řešení (R0 resekce) je jediným potenciálně kurativním řešením kolorektálního karcinomu ve všech stadiích onemocnění. V době diagnózy kolorektálního karcinomu se vyskytují až u 30 % pacientů vzdálené metastázy a operabilita s kurativním záměrem se u těchto pacientů udává kolem 10–20 %. Mnoho z těchto pacientů vyžaduje ale chirurgický zákrok z důvodu akutní komplikace jako je střevní obstrukce, perforace či krvácení. Operační řešení může znamenat provedení stomie, střevního bypassu, rekanalizace stentem či použitím laseru nebo radikální odstranění tumoru.
Akutní střevní obstrukcí se projeví 7–29 % KRC, 90 % takto se manifestujících tumorů je umístěno v oblasti lienální flexury či aborálně od ní.
Cílem akutní operace pro střevní neprůchodnost je obnovení pasáže provedením resekce s primární anastomózou či provedením stomie. Další možností je ponechání tumoru in situ a provedení bypassu či stomie. K neinvazivním či méně invazivním způsobům řešení střevní obstrukce patří zavedení samoexpandibilního stentu, balónková dilatace, laserová a radiofrekvenční ablace či elektrokoagulace. U pacientů v těžkém celkovém stavu či jinak neschopných primárního chirurgického řešení mohou pomoci vyřešit akutní střevní obstrukci, provést střevní dekompresi a převést pacienta přes akutní fázi k eventuelní elektivní operaci.
U pacientů s významnými komorbiditami omezujícími provedení radikálního výkonu je možno provést u tumorů rekta pouze lokální excizi tumoru, ať již za použití operačního rektoskopu, urologického endoskopického instrumentária či kryochirurgie.
S rozvíjejícími se možnostmi ve využití laparoskopie při radikální léčbě kolorektálního karcinomu se zvyšuje i její využití v rámci paliativních výkonů. Jednoznačně je tato metoda vhodná k provádění stomií, kdy jsou postačující pouze 2 porty – jeden pro kameru a druhý v místě budoucí stomie. Nepochybně je u vybraných pacientů laparoskopie vhodná i k provádění jednoduchých paliativních resekcí bez nutnosti onkologické radikality.
Aplikace metalických stentů může být v určitých případech nejlepším konečným řešením střevní obstrukce, v jiných případech může stentem provedená akutní dekomprese převést pacienta do stadia elektivního výkonu „bridge to surgery“. Ke komplikacím této metody patří migrace stentu (10 %), jeho zlomení, bolest (5 %), tenezmy (4 %), krvácení (5 %) a střevní perforace (4 %).
V případě neresekabilních jaterních metastáz a absenci dalšího systémového postižení je možno použít regionální chemoterapii. Ta spočívá v zavedení portkatetru (at’ již chirurgicky cestou a. gastroduodenalis do a. hepatica, tak pomocí intervenční radiologie Seldingerovou metodou). Předpokladem pro efektivní působení takto podané chemoterapie je skutečnost že tumory jater jsou z 95 % zásobeny arterielní krví, přičemž normální jaterní parenchym je z 50 % zásobován portální krví. Vzhledem k těmto poměrům je dosahováno vysoké koncentrace cytostatika v tumoru a současně nízké koncentrace ve zdravé jaterní tkáni. Většina cytostatika je extrahována játry, metabolizována a do oběhu se dostává jen jeho malé množství.
K lokálně destrukčním technikám patří transarteriální chemoembolizace (TACE), selektivní vnitřní radiační terapie (SIRT), perkutánní injekce ethanolu (PEI), kryodestrukce, mikrovlná koagulační terapie (MCT), laserová hypertermie (LITT) a radiofrekvenční ablace (RFA).
Martinů Věra, Lipská Ludmila, Visokai Vladimír:
Indikace k chirurgické léčbě karcinomu žlučníku
Úvod:Karcinom žlučníku je všeobecně považován za onemocnění se špatnou prognozou.
Přesto lze jeho průběh ovlivnit chirurgickou intervencí, zejména v časných stadiích. Základním předpokladem je R0 resekce. Rozsah operace pro Ca žlučníku záleží na TNM stadiu od prosté cholecystektomie až po současnou resekci jater, mimojaterních žlučovodů s hemipankreatoduodenektomií. Lymfadenektomie je nedílnou součástí operace. Obecně lze říci, že při infiltraci jater nádorem je indikována resekce jater od prosté resekce lůžka, přes resekci S4a a S5 až po rozšířenou pravostrannou hepatektomii. Při infiltraci ductus cysticus nebo dalšího úseku hepatocholedochu je indikována resekce mimojaterních žlučových cest, výjimečně lze kombinovat ještě s operací dle Whipple. Autoři uvádějí obecná indikační pravidla a současně prezentují vlastní soubor nemocných s touto diagnozou.
Materiál a metodika:V letech 2001-2010 bylo retrospektivně identifikováno z databáze 52 pacientů s klinickou diagniozou Ca žlučníku, z tohoto počtu bylo již při prvotní diagnoze 24 pacientů s generalizací procesu. Operovaných pacientů bylo 44 a z nich byl proveden radikální operační výkon u 12 pacientů.
Výsledky:Pooperační mortalita po radikálním výkonu byla 0%.
Nejdéle žijící z tohoto souboru je pacientka 7 let od operace bez známek recidivy. Pacienti jsou prezentováni v krátkých kazuistikách.
Závěr:Operabilita karcinomu žlučníku je nízká pro vysoké procento pokročilých stadií onemocnění v době diagnozy. V časných stadiích onemocnění, zejména při nečekaném nálezu při laparoskopické cholecystektomii je radikální operace nemocných indikována.
Dlouhodobé přežití a nulová pooperační mortalita jsou dosažitelné a nihilismus není na místě.
Herdegen P., Hoferka P.:
Konverse laparoskopických výkonů – naše zkušenosti
Konverse v laparoskopické chirurgii vyjadřuje přechod na klasický otevřený chirurgický výkon. Konverse může být vynucená nebo racionální.
Vynuceně konvertujeme ve všech případech, kdy nelze bezprostředně a pro operovaného bezpečně pokračovat v laparoskopické výkonu. Nejčastějším důvodem bývá nezastavitelné krvácení.
K racionální konversi přistupujeme po úvaze, že laparoskopický výkon nelze zvládnout z důvodu pokročilosti patologického nálezu nebo po posouzení vlastních zkušeností.
Autoři uvádějí zkušenosti s konversemi na souboru laparoskopických operací vletech 1994-2009.
Konversi nelze chápat jako komplikaci laparoskopického výkonu, je vždy projevem rozhodnutí chirurga.
Vrabcová A., Hoferka P., Štrupová L.:
Karcinom prsu
Karcinom prsu je nejčastější nádor u žen. Incidence tohoto onemocnění v ČR je 5 000 nových pacientek ročně. Nejčastější výskyt ve věku 55-69 let
I přes trvající nárůst počtu onemocnění karcinomem prsu a přesun incidence do mladších věkových kategorií lze konstatovat, že díky zavedenému screeningu pozorujeme pokles mortality a prodloužení DFI. Všechny postupy diagnostické i terapeutické závisí na spolupráci celého mammárního týmu
(chirurg, onkolog, radiodiagnostik, patolog, gynekolog). Nikdy však nelze opomenout názor a rozhodnutí pacientky.