Operace u nádorů hrtanu (operační odstranění hrtanu - totální laryngektomie)

Zhoubné nádory hrtanu

 

  • Jaké jsou možnosti léčby?

U některých typů nádorů hrtanu je nejčastěji navrženým postupem léčby operace – totální laryngectomie (larynx = hrtan, ectomia = operační vynětí orgánu). Jde o zákrok, při kterém se odstraní celý hrtan, orgán, pomocí něhož přichází vzduch do plic a v němž dochází k tvorbě hlasu. Obě chybějící funkce po operaci dokážeme nahradit.
Téměř u většiny pacientů po operaci následuje léčba zářením (aktinoterapie, radioterapie/, někdy doplněna o chemoterapii /léčbu cytostatiky infusemi).
V některých přísně indikovaných případech se může oblast s nádorem nejprve ozářit a teprve poté následuje operace. Z našich zkušeností ale víme, že hojení operačních ran v předem ozářeném terénu je pak často velmi komplikované a zdlouhavé.

  • Co mě teď čeká?

Čekají vás předoperační odběry krve včetně krevní skupiny. S výsledky absolvujete interní předoperační vyšetření. Lékař internista posoudí váš celkový zdravotní stav a vyjádří se, zda jste zákroku v celkové anestezii (narkóze) schopen.
Kvůli dobrému hojení operačních ran vám po operaci nejméně po dobu 14 dní zakážeme příjem jídla a tekutin ústy (perorálně), je tedy nutné zajistit přísun stravy jinou cestou. Pacientům se na přechodnou dobu zavádí tzv.PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Jedná se o zákrok, který probíhá po premedikaci, přípravě podané do žíly, kdy poté polknete tenkou endoskopickou sondu, pomocí níž se znázorní polykací cesty a ozřejmí se místo v žaludku, kudy se zevně z krátkého nářezu na kůži břicha zavede hadička cca 0,5cm průměru. Je poté vyvedená kůží břicha navenek.Výkon je většinou pacientů dobře snášen a je nebolestivý. V prvních 48 hodinách můžete cítit mírný tlak v oblasti operační ranky, zvláště při zapojení břišního lisu (kašli, tlaku na stolici, vstávání z lůžka).
Po uplynutí určité doby od operace vás vrátíme na příjem ústy. Hadičku v žaludku v tuto chvíli nerušíme, ponecháváme ji i po následnou léčbu zářením pro možné komplikace související s touto léčbou.

  • Jak probíhá operace?

Jedná se o operaci v celkové anestezii, narkóze. Pacient po dobu výkonu spí.
Pro zajištění přísunu kyslíku do plic provádíme tzv.tracheostomii (trachea = průdušnice, stomie = vyústění), laicky označovanou „slavík“. Na přední straně krku v oblasti jugula (hrdla) vytvoříme v kůži a podkoží otvor, kterým pronikneme až k průdušnici. Do vytvořeného ústí v dýchací trubici zavedeme tzv.tracheostomickou kanylu (viz dále), přes kterou pacient volně dýchá.
Pro přítomnost či podezření na druhotná ložiska v lymfatických uzlinách na jedné či obou stranách krku, zákrok doplňujeme o odstranění těchto uzlin a společně s nimi i kývače a někdy i hrdelní žíly. Řez na krku má tvar velkého písmene U.

Z bočné strany krku je na několik dní vyveden tzv.Redonův drén, tenká hadička opatřená na konci nádobkou, ve které se hromadí odsátý obsah. Její odstranění probíhá bez znecitlivění a je nebolestivé.
Vzhledem k délce operace - cca 4-5 hodin - je třeba pacienta zacévkovat – zavést tenkou gumovou hadičku do oblasti močového měchýře. Provádíme po znecitlivění močové trubice gelem. Odstranění za 1-2 dny je nebolestivé.
Pro lepší pooperační monitoring umisťujeme obvykle pacienta na 1-2 dny na ARO (oddělení anesteziologie a resuscitace), poté je pacient přeložen zpět na ORL oddělení.
Veškerý materiál odebraný během zákroku odesíláme k histologickému vyšetření a  podle výsledku upřesňujeme po dohodě s onkologem další léčebný postup.

  • Co je to a jak vypadá tracheostomická kanyla?

Tracheostomická kanyla je pomůcka, která se zavádí do okénka vytnutého v průdušnici, zajišťuje přísun kyslíku a pomáhá udržet otvor průchozí.
Vzhledem k tomu, že je zavedena do dýchacích cest, kde dochází k samočištění a tvorbě hlenů, je třeba pečovat o toaletu dýchacích cest. Zpočátku je množství hlenů větší a je několikrát denně přes kanylu odsáváno. Zabraňujeme tak usazování a zasychání v průsvitu kanyly. Na zředění hlenů používáme lék Mistabron několikrát denně aplikovaný stříkačkou do kanyly.
V časném pooperačním období používáme kanyly z plastového materiálu. Kanyla se v tomto případě skládá z tzv.zavaděče, který usnadňuje zavádění a jež se po zanoření do otvoru odstraní a ze samotné kanyly. Ta je opatřena balonkem, jež umožňuje fixaci na správném místě, zabraňuje vypadnutí z otvoru a zatékání sekretu do dýchacích cest. Balonek vyfukujeme několik hodin po operaci. Kanylu zavedenou během operace ponecháváme bez výměny po dobu několika dní, záleží na množství hlenů, které se v oblasti dýchacích cest a v průsvitu kanyly vytvoří. Později měníme kanylu denně či obden a nahrazujeme ji za kovový materiál. Tato se kromě zavaděče skládá z tzv.vložky, která usnadňuje lépe ji udržovat čistou. U tohoto typu není třeba kanylu odstraňovat celou, stačí denně vyjmout vložku, vyčistit ji pomocí štětečku a zavést zpět. U těchto druhů balonek není.
Postupně vás seznámíme s oběma druhy kanyl, s péčí o toaletu dýchacích cest a naučíte se měnit si kanylu sami. Není třeba se ničeho obávat, zavádění je nebolestivé, stačí jen trocha zručnosti.
Výhledově je možné být i bez zavedené kanyly, kanál je již dostatečně velký, průchodný a vzhledem k vyšití okrajů tracheostomatu ke kůži nehrozí spontánní uzávěr a možnost dušení. Ve zdravotnických potřebách je možné pořídit šátek, kterým se otvor volně zakryje.

  • Co se bude dít krátce po operaci a jak budu vypadat?

Po přeložení pacienta z ARO zpět na ORL oddělení, zpravidla den po výkonu, rušíme močový katétr a snažíme se o rychlou mobilizaci pacienta. Zpočátku aplikujeme pod kůži léky zabraňující tvorbě krevních sraženin, nutíme pacienta k pomalé chůzi a cvičení dolních končetin. Podáváme kromě pravidelné medikace i léky na bolest. Denně či dle potřeby na sále převazujeme operační rány a odstraňujeme Redonův drén /zmíněno výše/. Měníme kanylu a odstraňujeme stehy.
Zpočátku může být obličej, zvláště na tvářích, a krk oteklý. Podáváme léky tyto edémy zmírňující. Vše zpravidla do několika dní po operaci postupně odezní.

  • Bude mě to bolet?

Nebude. Po operaci se podávají pravidelně třikrát denně injekce na bolest. Aplikují se společně i s dalšími léky do flexily, ohebné hadičky zavedené v oblasti předloktí. Postupně dle individuální potřeby pacienta dávky léků na bolest snižujeme.

  • Jak budu mluvit?

Jak zmíněno výše, tím, že odstraňujeme hrtan, orgán, kde dochází k tvorbě hlasu, musíte se naučit původní hlas nahradit. Zpočátku ani šepot pro dobré hojení operační rány nedoporučujeme. Od ošetřujícího personálu dostanete psací potřeby, pomocí nichž budete s okolím komunikovat. Po ukončení léčby zářením odesíláme pacienty do foniatrické ambulance k nácviku nového hlasu. Existuje několik způsobů, jak původní hlas nahradit:

1. jícnový hlas
2. tzv.elektrolarynx, aparát přikládající se na boční stranu krku a vydávají zvuky připomínajcí elektronický hlas, nebo se na specializovaném pracovišti zavádí
3. hlasová protéza (podrobně ve foniatrické ambulanci).

  • Jak budu jíst a pít?

Během prvních cca 14 dní po operaci, odvíjí se od hojení ran, jen pomocí PEG (viz výše). Pacientovi zakazujeme polykat i sliny. Vše z úst je nutné vyplivovat, musíte pečovat o dutinu ústní, několikrát denně ústa vytírat a vysušovat hydrofilním mulem. Ošetřující lékař vás několikrát denně bude odsávat z úst, nosu a nosohltanu.
Často u pacientů s tracheostomií vysychá sliznice v nose a  dochází k tvorbě krust. Pomocí je volně prodejný Vincentka spray několikrát denně aplikovaný do nosu.
Při nekomplikovaném hojení cca 14.den pod dohledem ošetřujícího lékaře poprvé zkusíte polknout tekutinu, v dalších dnech se přes tekutou a kašovitou stravu přechází na stravu tuhou.
Někdy může vzhledem k dvoutýdenní absenci polykání nastat oslabení polykacího reflexu a tím i možnost návratu tekutiny nosem. Vše se zpravidla brzy upraví.

  • Jak dlouho budu ležet v nemocnici?

Záleží na vašem celkovém zdravotnímu stavu, přidružených chorobách a hojení operačních ran. Zpravidla činí doba hospitalizace 40-50dní.
Po celou dobu pobytu v nemocnici jsou možné návštěvy vašich blízkých.

  • Jaká léčba následuje po operaci?

Záleží na výsledku histologického vyšetření a rozhodnutí onkologa. Zpravidla je třeba oblast operační rány a nejbližší okolí ozářit, aby se zničila eventuální mikroložiska nádoru, která při operaci nelze zrakem rozpoznat.  Pacienta odesíláme do Ústavu radiační onkologie k navržení a zajištění následné léčby.

  • Budu chodit na kontroly?

Do nástupu na další léčbu budete docházet každý týden minimálně jedenkrát na kontrolu do ORL ambulance a po ukončení onkologické léčby vás zařadíme do dispenzární péče, kdy si vás budeme v určitých intervalech zvát na kontroly za přítomnosti ORL lékaře a ústavního onkologa.
Při obtížích jsou možné kontroly dle stavu a potřeby.

  • Jaké mám šance na vyléčení?

Neptejte se nás, abychom vám řekli, kolik času vám zbývá a zdali se vyléčíte úplně, neboť na to neexistují přesné tabulky. Záleží na mnoha faktorech – je třeba vzít v úvahu váš celkový zdravotní stav, přidružená onemocnění, pokročilost, typ a agresivitu nádoru a čas, kdy jste se dostavili do naší ambulance od počátku příznaků.
Nutno též přiznat, že i přes naše maximální úsilí a pomoc ošetřujícího personálu i vašich blízkých a navzdory vaši vůli s onemocněním bojovat, nemusí vždy dojít k úplnému vyléčení. Časem se mohou buď v místě původního nádoru či kdekoliv v těle objevit druhotná ložiska, tzv.metastázy. Z tohoto důvodu doporučujeme nejen léčbu chirurgickou, ale i následné ozáření někdy doplněné o chemoterapii /viz výše/.
Věřte, že jsme tu společně s vašimi blízkými, abychom vám pomohli bitvu s vaším onemocněním vyhrát a navrátit se tak co nejdříve do původního života.

Můžete se na nás kdykoliv s důvěrou a vašemi dotazy obrátit.