Operace u nádorů hrtanu (operační odstranění hrtanu - totální laryngektomie)

Zhoubné nádory hrtanu

Jaké jsou možnosti léčby?

U některých typů nádorů hrtanu je nejčastěji navrženým postupem léčby operace – totální laryngectomie (larynx – hrtan, ectomia – operační vynětí orgánu). Jde o zákrok, při kterém se odstraní celý hrtan, orgán, pomocí něhož přichází vzduch do plic a v němž dochází k tvorbě hlasu. Obě chybějící funkce po operaci dokážeme nahradit.

Téměř u většiny pacientů po operaci následuje léčba zářením (aktinoterapie, radioterapie/, někdy doplněna o chemoterapii /léčbu cytostatiky infusemi).
V některých přísně indikovaných případech se může oblast s nádorem nejprve ozářit a teprve poté následuje operace. Z našich zkušeností ale víme, že hojení operačních ran v předem ozářeném terénu je pak často velmi komplikované a zdlouhavé.


Co mě teď čeká?

Čekají vás předoperační odběry krve včetně krevní skupiny. S výsledky absolvujete interní předoperační vyšetření. Lékař internista posoudí váš celkový zdravotní stav a vyjádří se, zda jste zákroku v celkové anestezii (narkóze) schopen.

Kvůli dobrému hojení operačních ran vám po operaci nejméně po dobu 14 dní zakážeme příjem jídla a tekutin ústy (perorálně), je tedy nutné zajistit přísun stravy jinou cestou. Pacientům se na přechodnou dobu zavádí tzv.PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Jedná se o zákrok, který probíhá po premedikaci, přípravě podané do žíly, kdy poté polknete tenkou endoskopickou sondu, pomocí níž se znázorní polykací cesty a ozřejmí se místo v žaludku, kudy se zevně z krátkého nářezu na kůži břicha zavede hadička cca 0,5cm průměru. Je poté vyvedená kůží břicha navenek. Výkon je většinou pacientů dobře snášen a je nebolestivý. V prvních 48 hodinách můžete cítit mírný tlak v oblasti operační ranky, zvláště při zapojení břišního lisu (kašli, tlaku na stolici, vstávání z lůžka).

Po uplynutí určité doby od operace vás vrátíme na příjem ústy. Hadičku v žaludku v tuto chvíli nerušíme, ponecháváme ji i po následnou léčbu zářením pro možné komplikace související s touto léčbou.


Jak probíhá operace?

Jedná se o operaci v celkové anestezii, narkóze. Pacient po dobu výkonu spí.
Pro zajištění přísunu kyslíku do plic provádíme tzv.tracheostomii (trachea – průdušnice, stomie – vyústění), laicky označovanou „slavík“. Na přední straně krku v oblasti jugula (hrdla) vytvoříme v kůži a podkoží otvor, kterým pronikneme až k průdušnici. Do vytvořeného ústí v dýchací trubici zavedeme tzv.tracheostomickou kanylu (viz dále), přes kterou pacient volně dýchá.
Pro přítomnost či podezření na druhotná ložiska v lymfatických uzlinách na jedné či obou stranách krku, zákrok doplňujeme o odstranění těchto uzlin a společně s nimi i kývače a někdy i hrdelní žíly. Řez na krku má tvar velkého písmene U.

Z bočné strany krku je na několik dní vyveden tzv.Redonův drén, tenká hadička opatřená na konci nádobkou, ve které se hromadí odsátý obsah. Její odstranění probíhá bez znecitlivění a je nebolestivé.

Vzhledem k délce operace – cca 4-5 hodin – je třeba pacienta zacévkovat – zavést tenkou gumovou hadičku do oblasti močového měchýře. Provádíme po znecitlivění močové trubice gelem. Odstranění za 1-2 dny je nebolestivé.

Pro lepší pooperační monitoring umisťujeme obvykle pacienta na 1-2 dny na ARO (oddělení anesteziologie a resuscitace), poté je pacient přeložen zpět na ORL oddělení.

Veškerý materiál odebraný během zákroku odesíláme k histologickému vyšetření a  podle výsledku upřesňujeme po dohodě s onkologem další léčebný postup.


Co je to a jak vypadá tracheostomická kanyla?

Tracheostomická kanyla je pomůcka, která se zavádí do okénka vytnutého v průdušnici, zajišťuje přísun kyslíku a pomáhá udržet otvor průchozí. Vzhledem k tomu, že je zavedena do dýchacích cest, kde dochází k samočištění a tvorbě hlenů, je třeba pečovat o toaletu dýchacích cest. Zpočátku je množství hlenů větší a je několikrát denně přes kanylu odsáváno. Zabraňujeme tak usazování a zasychání v průsvitu kanyly. Na zředění hlenů používáme lék Mistabron několikrát denně aplikovaný stříkačkou do kanyly.

V časném pooperačním období používáme kanyly z plastového materiálu. Kanyla se v tomto případě skládá z tzv.zavaděče, který usnadňuje zavádění a jež se po zanoření do otvoru odstraní a ze samotné kanyly. Ta je opatřena balonkem, jež umožňuje fixaci na správném místě, zabraňuje vypadnutí z otvoru a zatékání sekretu do dýchacích cest. Balonek vyfukujeme několik hodin po operaci. Kanylu zavedenou během operace ponecháváme bez výměny po dobu několika dní, záleží na množství hlenů, které se v oblasti dýchacích cest a v průsvitu kanyly vytvoří.

Později měníme kanylu denně či obden a nahrazujeme ji za kovový materiál. Tato se kromě zavaděče skládá z tzv.vložky, která usnadňuje lépe ji udržovat čistou. U tohoto typu není třeba kanylu odstraňovat celou, stačí denně vyjmout vložku, vyčistit ji pomocí štětečku a zavést zpět. U těchto druhů balonek není.

Postupně vás seznámíme s oběma druhy kanyl, s péčí o toaletu dýchacích cest a naučíte se měnit si kanylu sami. Není třeba se ničeho obávat, zavádění je nebolestivé, stačí jen trocha zručnosti.

Výhledově je možné být i bez zavedené kanyly, kanál je již dostatečně velký, průchodný a vzhledem k vyšití okrajů tracheostomatu ke kůži nehrozí spontánní uzávěr a možnost dušení. Ve zdravotnických potřebách je možné pořídit šátek, kterým se otvor volně zakryje.


Co se bude dít krátce po operaci a jak budu vypadat?

Po přeložení pacienta z ARO zpět na ORL oddělení, zpravidla den po výkonu, rušíme močový katétr a snažíme se o rychlou mobilizaci pacienta. Zpočátku aplikujeme pod kůži léky zabraňující tvorbě krevních sraženin, nutíme pacienta k pomalé chůzi a cvičení dolních končetin. Podáváme kromě pravidelné medikace i léky na bolest. Denně či dle potřeby na sále převazujeme operační rány a odstraňujeme Redonův drén (zmíněno výše). Měníme kanylu a odstraňujeme stehy.

Zpočátku může být obličej, zvláště na tvářích, a krk oteklý. Podáváme léky tyto edémy zmírňující. Vše zpravidla do několika dní po operaci postupně odezní.


Bude mě to bolet?

Nebude. Po operaci se podávají pravidelně třikrát denně injekce na bolest. Aplikují se společně i s dalšími léky do flexily, ohebné hadičky zavedené v oblasti předloktí. Postupně dle individuální potřeby pacienta dávky léků na bolest snižujeme.


Jak budu mluvit?

Jak zmíněno výše, tím, že odstraňujeme hrtan, orgán, kde dochází k tvorbě hlasu, musíte se naučit původní hlas nahradit. Zpočátku ani šepot pro dobré hojení operační rány nedoporučujeme. Od ošetřujícího personálu dostanete psací potřeby, pomocí nichž budete s okolím komunikovat. Po ukončení léčby zářením odesíláme pacienty do foniatrické ambulance k nácviku nového hlasu. Existuje několik způsobů, jak původní hlas nahradit:

  1. jícnový hlas
  2. tzv. elektrolarynx, aparát přikládající se na boční stranu krku a vydávají zvuky připomínajcí elektronický hlas, nebo se na specializovaném pracovišti zavádí
  3. hlasová protéza (podrobně ve foniatrické ambulanci)

Jak budu jíst a pít?

Během prvních cca 14 dní po operaci, odvíjí se od hojení ran, jen pomocí PEG (viz výše). Pacientovi zakazujeme polykat i sliny. Vše z úst je nutné vyplivovat, musíte pečovat o dutinu ústní, několikrát denně ústa vytírat a vysušovat hydrofilním mulem. Ošetřující lékař vás několikrát denně bude odsávat z úst, nosu a nosohltanu.

Často u pacientů s tracheostomií vysychá sliznice v nose a  dochází k tvorbě krust. Pomocí je volně prodejný Vincentka spray několikrát denně aplikovaný do nosu.
Při nekomplikovaném hojení cca 14. den pod dohledem ošetřujícího lékaře poprvé zkusíte polknout tekutinu, v dalších dnech se přes tekutou a kašovitou stravu přechází na stravu tuhou.

Někdy může vzhledem k dvoutýdenní absenci polykání nastat oslabení polykacího reflexu a tím i možnost návratu tekutiny nosem. Vše se zpravidla brzy upraví.


Jak dlouho budu ležet v nemocnici?

Záleží na vašem celkovém zdravotnímu stavu, přidružených chorobách a hojení operačních ran. Zpravidla činí doba hospitalizace 40-50dní. Po celou dobu pobytu v nemocnici jsou možné návštěvy vašich blízkých.


Jaká léčba následuje po operaci?

Záleží na výsledku histologického vyšetření a rozhodnutí onkologa. Zpravidla je třeba oblast operační rány a nejbližší okolí ozářit, aby se zničila eventuální mikroložiska nádoru, která při operaci nelze zrakem rozpoznat. Pacienta odesíláme do Ústavu radiační onkologie k navržení a zajištění následné léčby.


Budu chodit na kontroly?

Do nástupu na další léčbu budete docházet každý týden minimálně jedenkrát na kontrolu do ORL ambulance a po ukončení onkologické léčby vás zařadíme do dispenzární péče, kdy si vás budeme v určitých intervalech zvát na kontroly za přítomnosti ORL lékaře a ústavního onkologa. Při obtížích jsou možné kontroly dle stavu a potřeby.


Jaké mám šance na vyléčení?

Neptejte se nás, abychom vám řekli, kolik času vám zbývá a zdali se vyléčíte úplně, neboť na to neexistují přesné tabulky. Záleží na mnoha faktorech – je třeba vzít v úvahu váš celkový zdravotní stav, přidružená onemocnění, pokročilost, typ a agresivitu nádoru a čas, kdy jste se dostavili do naší ambulance od počátku příznaků.

Nutno též přiznat, že i přes naše maximální úsilí a pomoc ošetřujícího personálu i vašich blízkých a navzdory vaši vůli s onemocněním bojovat, nemusí vždy dojít k úplnému vyléčení. Časem se mohou buď v místě původního nádoru či kdekoliv v těle objevit druhotná ložiska, tzv. metastázy. Z tohoto důvodu doporučujeme nejen léčbu chirurgickou, ale i následné ozáření někdy doplněné o chemoterapii (viz výše).

Věřte, že jsme tu společně s vašimi blízkými, abychom vám pomohli bitvu s vaším onemocněním vyhrát a navrátit se tak co nejdříve do původního života.

Můžete se na nás kdykoliv s důvěrou a vašimi dotazy obrátit.

 
 
 
Pro poskytování služeb a analýzu návštěvnosti používáme soubory cookies. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Více o cookies.